AIDE MEDICALE URGENTE Michel Thicoïpé SAMU 33

SAMU : Service d’aide Médicale Urgente. Organisme départemental SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation. Service de réanimation pré hospitalière basé à l’Hôpital. Un SAMU coordonne plusieurs SMUR UMH : Unité Mobile Hospitalière, désigne une ambulance et une équipe médicale de réanimation pré hospitalière. Chaque UMH dépend d’un SMUR CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels d’Urgence Médicale. Il siège au SAMU.

N °15 : numéro d’appel gratuit 24h/24h pour les urgences médicales Médecin Régulateur : c’est le médecin qui au SAMU ou au CRRA évalue l ’appel d’urgence et décide de la réponse à y donner. C’est lui qui au besoin, détermine le lieu d’hospitalisation Médecin transporteur : médecin de l’UMH dans un SMUR PARM : Permanencier(e) Auxiliaire de Régulation Médicale. Il (ou elle) aide le médecin régulateur en effectuant le premier tri téléphonique des appels. Transport primaire : prise en charge, traitement par un SMUR, transport du lieu de la détresse jusqu’à l’hôpital Transport secondaire : transfert inter hospitalier

Cadre Juridique de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, Loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 : Relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires Article 2 : L’aide médicale urgente a pour objet, en relation avec les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état.

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 : Relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées S.A.M.U Article 2 : Les S.A.M.U. ont pour mission de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence. Lorsqu'une situation d'urgence nécessite la mise en oeuvre conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, les S.A.M.U. joignent leurs moyens à ceux qui sont mis en oeuvre par les services d'incendie et de secours, en application de l'article 16 de la loi du 22 juillet 1987.

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 Relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées S.A.M.U Article 3 Pour application de l’article 2 ci-dessus, les S.A.M.U. exercent les missions suivantes: Assurer une écoute médicale permanente Déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil Organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires Veiller à l’admission du patient

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 Relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées S.A.M.U Article 4 : Les SAMU participent à la mise en œuvre des plans ORSEC et des plans d’urgence. Article 5 : Les SAMU peuvent participer à la couverture médicale des grands rassemblements Article 6 : Les SAMU participent aux tâches d’éducation sanitaire, de prévention, de recherche. Ils prêtent leur concours à la formation.

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 : Relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au service d’aide médicale urgente appelées S.A.M.U Article 8 Pour répondre dans les délais les plus brefs aux demandes d'aide médicale urgente, les Centres de Réception et de Régulation des Appels (C.R.R.A.) visés à l'article 4 de la loi du 6 janvier 1986 sont dotés d'un numéro d'appel téléphonique unique, le 15. Les installations de ces centres permettent, dans le respect du secret médical, les transferts réciproques d'appels et, si possible, la conférence téléphonique avec les centres de réception d'appels téléphoniques des services d'incendie et de secours dotés du n° 18, ainsi qu'avec ceux des services de police et de gendarmerie.

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 : Article 8 (suite) Les C.R.R.A. n°15 et du n°18 se tiennent mutuellement informés des opérations en cours dans les plus brefs délais. Ils réorientent vers le centre compétent tout appel n'entrant pas directement dans leur domaine d'action. Lorsque les C.R.R.A. 15 reçoivent une demande d'aide médicale urgente correspondant à une urgence nécessitant l'intervention concomitante de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, ils transmettent immédiatement l'information aux services d'incendie et de secours qui font alors intervenir les moyens appropriés, conformément à leurs missions. Les mêmes centres sont immédiatement informés des appels reçus par les services d'incendie et de secours sous le n°18 lorsqu'il s'agit d'une situation d'urgence médicale (Article 2)

Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 : Article 10 Pour l'exercice de leurs missions, les S.A.M.U. disposent des moyens en matériel et en personnels médical et non médical chargés de la réception et de la régulation des appels, adaptés aux besoins de la population. Ils constituent, selon l'organisation de l'établissement hospitalier dans lequel ils sont implantés, un service ou un pôle d'activité.

Participation de la médecine libérale Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 :Article 11: « La permanence des soins » Participation de la médecine libérale Les C.R.R.A. permettent, grâce notamment au numéro d'appel unique dont ils sont dotés, de garantir en permanence l'accès immédiat de la population aux soins d'urgence et la participation des médecins d'exercice libéral au dispositif d'aide médicale urgente. La participation de ceux-ci, comme celle des autres intervenants, au dispositif d'aide médicale urgente est déterminée par une convention.

Article 14 : Cette convention est approuvée par le commissaire de la République du département, qui consulte auparavant le conseil départemental de l'ordre des médecins chargé de veiller au respect de la déontologie médicale. Article 15 : L'organisation du C.R.R.A. garantit l'indépendance professionnelle du praticien et la liberté de choix du malade dans la mesure où celui-ci est en état de l'exprimer. La convention ne peut faire obstacle aux devoirs généraux envers les malades en vertu du code de déontologie médicale.

Article 16 : Le fonctionnement du C.R.R.A. doit être assuré sans discontinuité. Il assure une réponse rapide aux appels reçus. Pendant leur tour de garde, les médecins qui assurent la permanence des soins restent disponibles et tiennent le C.R.R.A. informé du début et de la fin de chacune de leurs interventions.

Convention SDIS / SAMU Le service départemental d’incendie et de secours (SDIS) dispose d’un centre opérationnel départemental d’incendie et de secours (CODIS) et de plusieurs centres de traitement des alertes (CTA) dotés du n°18 Le CODIS est l’organe de coordination de l’activité opérationnelle, immédiatement informé de toutes les opérations en cours, du début jusqu’à la fin Au sein du SDIS, le service de santé et de secours médical (SSSM) effectue des interventions dans le cadre des missions opérationnelles des sapeurs pompiers Ce service de santé dispense des soins d’urgence aux victimes d’accidents et de sinistres de toute nature selon les conditions prévues à l’article 16 de la loi du 22 juillet 1987

Les services concernés Un dialogue direct peut s’établir entre l’intervenant du SDIS et le médecin régulateur du SAMU Dialogue facilité par la mise en place du réseau radioélectrique commun « secours et soins d’urgence » ou S.S.U. L’information réciproque sur les interventions intéressant les deux services est un facteur déterminant dans la conduite des secours Chacun des deux services doit communiquer systématiquement à l’autre, au fur et à mesure, tout ce qui peut lui être nécessaire à l’accomplissement de sa tâche Lorsque l’un des services prend seul en charge une intervention dont l’alerte lui a été retransmise par l’autre, il informe en retour de la suite donnée

La régulation médicale La régulation médicale relève du CRRA 15 du SAMU Cette mission est exercée par le médecin régulateur La régulation médicale a pour but d’apporter la réponse médicale appropriée à toutes les demandes de soins et de veiller à ce que les soins nécessités par l’état d’un patient lui soient délivrés efficacement dans le souci de la meilleure utilisation possible des ressources disponibles Lorsque le CRRA 15 du SAMU reçoit l’appel, il le retransmet systématiquement vers le CODIS ou le CTA Le CODIS ou le CTA tient informé le CRRA 15 du SAMU des opérations de secours importantes et/ou susceptibles de comporter plusieurs victimes. Le SAMU peut alors apprécier la situation et éventuellement anticiper sur son évolution

Le déclenchement Voie Publique Pour la voie publique, l’intervention du SDIS est automatique. Le CRRA 15 du SAMU en fonction des informations recueillies, et des moyens déjà engagés par le SDIS, déclenche les moyens qu’il juge nécessaires et la participation du SSSM. Lieux fréquentés par le public

Les deux services se concertent préalablement au déclenchement des moyens Hôpitaux, cliniques, cabinets médicaux et paramédicaux sont assimilés aux domiciles, sauf risques aggravants supplémentaires Les autres lieux fréquentés par le public ainsi que les lieux privés tels que: voiries, cours d’eau, exploitations agricoles etc…, écoles, commerces, gares, voies ferrées, usines, chantiers, bureaux, communs d’habitation collective (halls, couloirs, escaliers, ascenseurs, locaux communs résidentiels), établissement recevant du public, immeubles de grandes hauteurs, chapiteaux, stades sont assimilés à la voie publique

Pour les domiciles et les lieux privés: Habitations individuelles et ses dépendances attenantes (jardins, garages, etc…) Logements des immeubles collectifs d’habitation Chambres d’hôtels, de foyers Toutes les demandes font l’objet d’une régulation médicale par le CRRA 15 du SAMU, préalablement à tout engagements de moyens. Le SDIS n’intervient qu’à la demande expresse du CRRA 15 du SAMU sauf en cas de risques aggravants.

Le prompt secours Action de secouristes agissant en équipes et qui vise à prendre en charge sans délai, des détresses vitales ou à pratiquer des gestes de secourisme Assuré par des personnels formés et équipés Caractère réflexe, mais ne doit pas conduire à des actions relevant de la compétence des médecins généralistes et/ou des ambulances privées, voire du conseil Lorsque le CTA 18 reçoit un appel venant d’un domicile avec une détresse vitale, le stationnaire SP peut déclencher d’emblée les moyens des services d’incendie et de secours Il transmet immédiatement au médecin régulateur du CRRA 15 du SAMU l’information, qui confirme ou annule l’intervention

Les sinistres L’intervention des moyens du SDIS est automatique, avec éventuellement son SSSM pour assurer le soutien sanitaire de ses équipes Le SAMU n’intervient pas systématiquement, mais il garde la possibilité d’anticiper sur l’évolution possible en fonction des informations reçues Dans l’appréciation des besoins et des ressources d’aide médicale urgente, le Médecin régulateur du SAMU tient compte des avis des responsables du SSSM du SDIS

Décisions itératives Le CRRA 15 du SAMU et le CODIS ou les CTA 18 conservent après la phase initiale, c’est à dire la décision de première intervention, la possibilité de prendre des décisions (envois de renfort) en fonction de l’évolution des opérations Ces décisions, dictées par des réalités opérationnelles, conduisent à un engagement proportionné de moyens Le CRRA 15 du SAMU et le CODIS ou les CTA 18 s’informeront mutuellement de la nature et du nombre de ces renforts Suivant l’importance des secours demandés et la médicalisation effectuée, un directeur des secours médicaux (DSM) sera désigné

CONVENTION TRIPARTITE Circulaire du 29 mars 2004 relative au rôle des SAMU, SDIS et des ambulanciers dans l’aide médicale urgente Missions respectives et coordination des différents acteurs : SAMU – SMUR Ambulances privés SDIS Procédures opératoires Interconnexion et information mutuelle Prompt Secours Formalisation conventionnelle entre les trois acteurs CONVENTION TRIPARTITE

Organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente Référentiel commun (comité quadripartite) 25 juin 2008 Motifs de départ réflexe des moyens du SIS Liste indicative de protocole de soins d’urgence éligibles aux infirmiers sapeurs-pompiers habilités

Motifs de départ réflexe des moyens du SIS Situations d’urgence : Arrêt cardiorespiratoire (patient inconscient sans mouvement ventilatoire) Détresse respiratoire Altération de la conscience Hémorragie grave extériorisée ou externe Section complète de membre, de doigts Brûlure Accouchement imminent ou en cours Ecrasement de membre ou du tronc, ensevelissement

Motifs de départ réflexe des moyens du SIS Circonstances particulières de l’urgence : Noyade Pendaison Electrisation, foudroiement Personne restant à terre suite à une chute Rixe ou accident avec plaie par arme à feu ou arme blanche Accident de circulation avec victime Incendie ou explosion avec victime Intoxication collective Toutes circonstances mettant en jeu de nombreuses victimes Tout secours à personne sur la voie publique, dans un lieu public, dans un établissement recevant du public Tentative de suicide avec risque imminent

Protocoles de soins d’urgence (1) Arrêt cardiorespiratoire « adulte » Arrêt cardiorespiratoire « enfant et nourrisson » Hémorragie sévère « adulte » Réaction anaphylactique sévère « adulte » Hypoglycémie Douleur thoracique non traumatique « adulte » Difficultés respiratoires « adulte » Difficultés respiratoires aiguës « enfant et nourrisson »

Protocoles de soins d’urgence (2) Convulsions « enfant et nourrisson » Intoxication médicamenteuse volontaire « adulte » Brûlé Intoxication au CO et/ou aux fumées d’incendie Réaction anaphylactique sévère « enfant et nourrisson » Femme en couche / accouchement inopiné Antalgie « adulte » Antalgie « enfant et nourrisson » Convulsions « adulte »

La régulation médicale c ’est…………… « le 15 »

Un appel Une régulation Une décision Envoi de moyens L ’intervention

Déroulement de la régulation Débute dès la réception de l'appel. comprend la définition du besoin analyse de la demande (gravité), détermination et déclenchement rapide de la réponse la mieux adaptée, suivis de la mise en oeuvre de cette réponse, orientation hospitalière du patient, préparation de l'accueil hospitalier, S'achève avec la fin de la mission de l'intervenant Acte Médical effectué à distance du patient Mission de service public qui s'exerce 24 h/24 h.

Repose sur : un dialogue et un contrat entre l'appelant et le médecin régulateur, le respect du libre choix de la destination du patient, la connaissance permanente des moyens disponibles. Dispose d'un éventail de choix de réponse précis

Réponses à l’appel Envoi d'une ou de plusieurs Unités Mobiles Hospitalières (UMH) Envoi d'une ambulance non médicalisée pour hospitalisation (pour la voie publique et les lieux publics : VSAV des sapeurs pompiers, pour les lieux privés : ambulances des entreprises de transports sanitaires privées), Envoi d'un professionnel de santé : médecin traitant ou de garde, infirmière libérale, autre personnel de santé « Conseil médical » téléphonique et renseignements sanitaires : médicaux renseignements (liste de gardes des personnels de santé : pharmacien de garde, dentiste de garde...), éventuellement par réorientation de l'appel téléphonique vers une structure adaptée (SAMU Social, associations d'écoutes spécialisées, sapeurs-pompiers, forces de l'ordre,...).

Centre 15 Réception et Régulation par Médecin SAMU ou Médecin Libéral Médecin Traitant Service de Garde Médecin d’Astreinte Appel du Malade Centre 15 Réception et Régulation par Médecin SAMU ou Médecin Libéral N°18 Médecins Pompiers Gendarmerie Réponse adaptée à la gravité de la situation Renseignement ou Conseil médical Ambulance Médecin Généraliste S. Pompier SAMU-SMUR

L ’APPEL Particulier Services publics: sapeurs pompiers, police……. Services hospitaliers publics, privés Médecins généralistes,spécialistes Autorités administratives

CARACTÉRISTIQUES DE L’APPEL Identité Localisation Numéro de téléphone Motif

LE PERMANENCIER AUXILIAIRE DE REGULATION (PARM) Agent hospitalier/CEHT Secret professionnel Poste chaud/poste tiède Auxiliaire du médecin régulateur Réception et orientation des demandes d ’aide médicale

LA PRISE D ’APPEL : APPELANT/PARM Bonne relation Identification numéro d ’appelant Adresse Premiers éléments médicaux Bref-Degré d ’urgence-Synthèse pour le médecin régulateur

RÔLE DU PARM Intervient au niveau de : La prise d’appel La transmission au médecin régulateur: compte rendu synthétique Contrôle et du suivi d’exécution des missions: du début à la fin La veille permanente des réseaux radios, ainsi que des essais au quotidien La mise à jour des informations et de l’archivage, ainsi de toutes les procédures d’enregistrement La prise de contact avec le service receveur La gestion des bips La tenue du cahier des problèmes La mise en ordre le matin de la salle de régulation, avec vérification de chaque poste de travail (présence des annuaires, etc…)

Prise d ’appel et triage Retransmissions aux différents effecteurs Gestion des flux d ’info/radio/téléphone Renseignements grand public Missions exceptionnelles

LE MEDECIN REGULATEUR Régulation Responsabilité Autorité Administration Diplomate/interface avec l ’extérieur

Code de déontologie Obligation d’indépendance Obligation de neutralité Obligation d’information du patient et de respect du libre choix Obligation de secret professionnel Obligation de respecter la responsabilité médicale individuelle

Fonctions de la régulation Rassurer Simplifier l’accès des patients au médecin Choisir la décision la plus adaptée Éviter les interventions inutiles Éviter les hospitalisations inutiles Améliorer la prise en charge des patients en détresse vitale Par les conseils téléphoniques initiaux Par la transmission d’éléments au médecin de l’unité mobile hospitalière (UMH) Par une écoute permanente afin de suivre le déroulement de l’intervention (conseils, envois de renfort…) Par un contact préparant l’accueil hospitalier

Technique générale Identifier le motif de l’appel : Ne pas être « redondant » avec les questions posées par le PARM, mais complémentaire Estimer la gravité immédiate : évaluer les détresses Neurologique, respiratoire, circulatoire : rapide… Estimer la gravité potentielle En fonction du motif de l’appel Douleurs thoraciques Malaises + PC Paralysies + Impotence fonctionnelle Dyspnée Apprécier le terrain et les circonstances: accès, logistique Choisir le moyen et l’orientation le plus adapté

Rôle du médecin régulateur Interrogatoire médical à distance avec 3 objectifs Maîtriser l’interaction médecin/appelant: Une bonne communication est une communication où l’effet ressenti est identique à l’intention émise Rôle de la posture (jamais allongé…), intonation, volume, intensité et fluidité de la voix, Attention aux idées préconçues, culture, expérience passée, préjugés, anxiété, état émotionnel, fatigue de fin de journée ou de nuit (phase critique vers 4 h du matin) Reconnaître les signes cliniques et les classer en syndromes Mettre en œuvre une stratégie évolutive, en un temps limité Le déroulement de l’acte médical se découpe en plusieurs phases

Phase de reconnaissance: Le médecin se présente et reformule brièvement la situation à l’appelant: « je suis le Dr X et vous appelez pour votre amie dans le coma, qui a pris des médicaments et de l’alcool» En aucun cas il repose les mêmes questions. Complète l’interrogatoire du PARM par des questions plus ciblées, plus orientées et médicales: questionnaire actif Phase d’interrogatoire: acte médical proprement dit Imaginer la situation (se mettre dans la peau de l’appelant), privilégier les signes objectifs (mesurables, descriptifs) clarifier les informations (reformuler la question, recadrer l’entretien) Utiliser parfois la diversion lorsque l’entretien est dans une impasse: « Alors s’il est si mal, il est mort ! »

Phase de décision: Une fois que le recueil des éléments suffisant au diagnostic est complet Se prend dans l’absolu, en fonction de la probabilité diagnostique Phase de rétro-information: Informer le requérant de la prise de décision : moyens, délais, orientation probable, s’assurer qu’il a bien compris Phase de conseil: thérapeutique à distance si urgence vitale Cela lève l’angoisse des proches, témoins, du patient Conseil simple, clair, exprimé fermement pour être compris Phase de congé: le médecin une fois assuré de la validité de sa décision, et de la compréhension de l’appelant dit : vous pouvez raccrocher

CRITERES DE DECISION EN REGULATION MEDICALE Phase de réponse initiale Expression de la demande Typologie Analyse médicale: écoute,antécédents,traitement Réponse: sans déclenchement d ’effecteur : réorientation-renseignement-conseil avec déclenchement d ’effecteur : partenaires-médecin-UMH

Phase de suivi Bilan de l ’effecteur = confirme ou infirme votre hypothèse diagnostique / données du bilan clinique Confirmation-annulation -renfort Orientation : accueil du patient contraintes techniques éléments socio-psychologiques Diagnostic-choix du vecteur-préparation de l ’accueil du patient

Départ réflexe Le PARM peut déclencher un moyen SMUR ou pompier de façon réflexe avant la décision du médecin régulateur Cadre bien précis, selon le règlement intérieur écrit et validé Départs réflexes: dans les plus brefs délais Chute lieu élevé >1 étage, défenestré, éjecté dans un AVP Pendu, noyé, plaie par arme à feu, par arme blanche Incarcéré, plusieurs victimes graves Incendie de maison, d’appartement, explosion Mort subite du nourrisson ACR (Arrêt cardio-respiratoire), fausse route, asphyxie Le médecin régulateur sera obligatoirement informé pour valider ou non la décision du PARM, et compléter la prise de décision