Prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) Laurent Cabanné Praticien Hospitalier Dpt Urgences Adultes Samu-Smur CHU Pellegrin

Plan Introduction L’athérosclérose Les SCA: classification Les SCA: prise en charge Les complications

Introduction Maladies cardiovasculaires = première cause de morbi-mortalité dans nos pays Epidémio: 120.000 infarctus par an, 300.000 SCA au total 15% des sorties SAMU Importance de la prise en charge initiale: « Course contre la montre »

L’athérosclérose Maladie focale de l’intima des artères de petit et moyen calibre caractérisée par: un cœur lipidique composé de lipides, cholestérol, cellules nécrotiques, spumeuses et inflammatoires, Et recouvert de la chape fibreuse. Son épaisseur permet de distinguer les plaques vulnérables.

L’athérosclérose Evolution naturelle: D’après Libby P. Circulation. 2001 ; 104:365-372

L’athérosclérose L’artère peut avoir un remodelage au niveau de la plaque: Constrictif (diminution calibre) Expansif (augmentation calibre Compensateur): Donc une coronarographie normale n’élimine pas une plaque athérocléreuse

Hémorragie cicatrisée L’athérosclérose Touche 100% de la population dès l’âge de 15 ans, et des plaques rompues et cicatrisées sont retrouvées chez toutes personnes de plus de 50 ans, même sans antécédent cardiovasculaire. Hémorragie cicatrisée

L’athérosclérose L’athérosclérose n’est donc pas une maladie, ce sont les complications de l’athérosclérose qui font rentrer dans la maladie. D’où la notion d’athérothrombose. Pour provoquer l’occlusion d’un vaisseau, il faut: Un plaque qui se rompt ou s’érode Des conditions rhéologiques locales favorables Un emballement des systèmes de l’agrégation plaquettaire et de la coagulation Une insuffisance de la fibrinolyse intrinsèque

La plaquette Dans le système veineux, c’est la coagulation qui est avant tout mise en jeu. Donc les phlébites se traitent avec des AVK (anticoagulants). NB: L’OG est une « veine » donc FA=> AVK. Dans le système artériel, c’est l’agrégation plaquettaire le premier intervenant. Donc pour coronaires ou AOMI: Aspirine!

Le clou plaquettaire Première étape de l’occlusion artérielle!!!

La plaquette: Ennemi public N°1

La plaquette: comment la bloquer? Thiénopyridines - Ticlopidine (Ticlid) - Clopidogrel (Plavix) Aspirine AntiGP2b3a - Réopro - Integrilin - Agrastat

Les SCA: classification NB: L’angor stable n’est pas un SCA. C’est une plaque athéroscléreuse stable (pas de caillot) qui entraine un rétrécissement coronarien. Les besoins en O2 sont suffisants au repos mais pas à l’effort. La douleur thoracique survient à l’effort et cède au repos. Ce n’est pas une urgence.

Les SCA Classification 1: L’artère n’est pas occluse La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui réduit brutalement le diamètre de l’artère. Le patient souffre au repos. L’ECG retrouve un sous décalage du segment ST ou une inversion de l’onde T. La troponine peut être normale ou augmentée TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

Les SCA Classification 1: L’artère n’est pas occluse On définit ainsi les SCA sans sus-décalage du segment ST (ou SCA ST- ou non STEMI). Ils peuvent être à Troponine normale ou augmentée (SCA ST- Tropo- ou SCA ST- Tropo+) C’est une urgence relative TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE

Les SCA Classification 2: L’artère est occluse La rupture de plaque conduit à la formation d’un caillot qui bouche l’artère. Le patient souffre au repos et de manière prolongée. L’ECG retrouve un sus-décalage du segment ST. La troponine est toujours augmentée. TROPONINE AUGMENTEE

Les SCA Classification 2: L’artère est occluse On définit ainsi les SCA avec sus-décalage du segment ST (ou SCA ST+ ou STEMI pour ST elevation myocardial infarction) C’est une urgence absolue: Il faut désobstruer l’artère. Il n’y a que 2 moyens pour y parvenir: La fibrinolyse L’angioplastie TROPONINE AUGMENTEE

TROPONINE NON AUGMENTEE SCA la classification ST- ST+ TROPONINE AUGMENTEE TROPONINE NON AUGMENTEE TROPONINE AUGMENTEE

SCA: Le diagnostic Repose sur un trépied comprenant La clinique (douleur thoracique suspecte) L’ECG (pré-hospitalier) La biologie: Troponine (intra hospitalier) NB: Si première Tropo négative, toujours vérifier 6h plus tard. Se rajoute souvent l’échocardiographie d’urgence

ECG 18 dérivations toujours!!!!!!

CAT en cas de douleur thoracique Suspicion clinique de SCA Examen clinique, ECG, Tropo (A répéter à H+6 si tropo1 - ), +/- Echocardio SCA sans sus-dec ST Aspirine Plavix héparine +/-antiGP2b3a + ATL dans les 24h SCA avec sus-dec ST Aspirine Plavix héparine Fibrinolyse + ATL facilitée ATL primaire + antiGP2b3a Diagnostic non déterminé Aspirine Recherche non invasive d’ischémie (EE, scinti, Echo dobu…)

Les diagnostics différentiels Mettant en jeu le pronostic vital Dissection aortique Pneumothorax compressif Embolie pulmonaire Donc, toujours compléter avec RP, D-Dimères, échocardio, voire ETO ou scanner. Les autres: Paroi thoracique, poumon (pleurésie, PFLA), œsophage, estomac, péricarde… NB: La tamponnade est rarement douloureuse

SCA: dans tous les cas Mise en condition: Médication: Repos strict O2 Scope Voie veineuse antalgiques Hospitalisation en USIC avec si possible plateau technique de coronarographie, par transport médicalisé. Médication: Aspirine 250 mg IVD Héparine (Lovenox ) Plavix (4Cp) +/- Beta bloquants, nitrés,

SCA sans sus-decalage du segment ST Définir le niveau de risque: A haut risque si + de 65 ans Tropo + Récurrences angineuses Modif ECG labiles Troubles du rythme Diabétique ou 2 FDR Si haut risque => AntiGP2b3a Coronarographie dans les 24h

SCA avec sus-décalage du segment ST Choisir entre fibrinolyse pré hospitalière (suivi d’une angioplastie en urgence) ou angioplastie primaire Selon Contre-indications à la fibrinolyse Délai entre début de la douleur et possibilité de réaliser la fibrinolyse Durée prévisible du transport

SCA avec sus-decalage du segment ST Délai transport < 30 min Délai transport > 30 min Début douleur > 3h Début douleur < 3h Fibrinolyse Angioplastie

La salle de Cathé

L’angioplastie

SCA: Les complications Troubles du rythme Troubles de la conduction Choc cardiogénique Insuffisance cardiaque CIV post infarctus Rupture ventriculaire

Cas Clinique 1 Sylvie, 42 ans, est une femme active, mère de 3 enfants. Elle vous appelle à 8 h 15 alors que vous êtes de garde. Elle présente depuis 1 heure du matin une gêne thoracique à type de pesanteur avec une irradiation cervicale qui l’a réveillée. Cette douleur s’accompagne d’une paresthésie du membre supérieur gauche, ressentie jusqu’à l’auriculaire. Sylvie a pris des antalgiques, après quoi la douleur a diminué d’intensité, tandis que les paresthésies de l’auriculaire persistaient. La patiente s’est ensuite rendormie, pour être de nouveau été réveillée par cette douleur. Actuellement au téléphone, elle vous explique qu’elle n’a plus de gêne thoracique, mais qu’il persiste une paresthésie de l’auriculaire. Vous décidez de lui rendre visite. Quelles sont les questions à lui poser devant cette gêne thoracique en va et vient (en plus de la description de la gêne thoracique) ?

Cas Clinique 2 Maurice vous appelle à 7 h 30 à votre domicile. Il a 79 ans, c’est un de vos patients habituels. Il habite à 20 minutes de votre cabinet. Maurice est un ancien tabagique, pléthorique et dyslipidémique. Il vous a consulté il y a 4 jours pour une dyspnée modérée. Vous avez porté le diagnostic de bronchite. Depuis 5 heures du matin, il présente une douleur thoracique diffuse. Il vous parle d’une légère oppression, sa température est à 37°8. Il parle en faisant des phrases courtes, il est un peu essoufflé et vous entendez qu’il siffle au bout du fil. Quelle est votre réponse au téléphone ? Que faites-vous ?

Cas Clinique 3 Jean-Pierre, 57 ans, est un de vos récents patients. Il vient de s’installer dans la région et vous a demandé d’être son médecin traitant. Il est marié, père de deux enfants et occupe un poste de directeur dans la grande distribution. Jean-Pierre est un hypertendu traité et sa pression artérielle est bien contrôlée avec une monothérapie. Il fume depuis l’âge de 20 ans une vingtaine de cigarettes par jour. Ce vendredi soir, à 17 heures 30, il sonne à la porte de votre cabinet. Votre assistante le reçoit, le trouve pâle et en sueurs. Elle lui indique la salle d’attente et décide de vous alerter, quand soudain, Jean-Pierre porte les mains à son thorax et s’écroule. Alerté par les cris de l’assistante, vous faites irruption dans le hall d’accueil et vous découvrez votre patient en train de convulser, puis de gasper. Quels sont vos premiers gestes ? Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?

Cas Clinique 4 Christian, âgé de 58 ans, réside à coté du cabinet médical où vous exercez. Depuis une heure, il ressent une douleur très importante dans la poitrine irradiant au membre supérieur gauche avec sensation d’oppression thoracique rétrosternale. Ce patient, cadre dirigeant, se rend tout naturellement à votre consultation, ce samedi matin. Il est pâle et se tient la poitrine. Vous le connaissez et vous savez qu’il n’a pas d’antécédents particuliers, en dehors d’une gonarthrose pour laquelle il prend des AINS per os depuis 15 jours. Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique allez-vous appliquer ?

Après s’être atténuée, la douleur thoracique réapparaît brutalement et s’accompagne d’une gêne respiratoire avec dyspnée. Conduite à tenir ?

Cas Clinique 5 Âgé de 48 ans, Gérard, est un homme actif ayant pour antécédent un diabète traité par insuline. Alors qu’il fait du jardinage, vers 8h30 du matin, il ressent une douleur dans l’épaule gauche comme cela lui arrive souvent pendant cette activité. Mais cette fois, il est subitement victime d’un malaise, de nausées et de sueurs. Il rentre s'allonger sur le canapé du salon. Sa femme s'inquiète de sa pâleur et vous contacte. Vous êtes près du domicile du couple et vous décidez de vous y rendre. A votre arrivée, vers 9h15, vous le retrouvez tel que vous l'a décrit sa femme. Quelles décisions prenez-vous ?