L’otite moyenne aiguë chez l’enfant dans la pratique des internes en stage ambulatoire : difficultés dans l’application des recommandations de l’AFSSAPS Par Mme Morgado Canard Carla Née le 12 mars 1978 à Orsay (91) Directeur de thèse : Dr Dreux Dominique , généraliste à Igny Président de thèse : Professeur Ourabah Rissane

Généralités Fréquent motif de consultation en médecine ambulatoire ( 90% des enfants de moins de 5 ans) En seconde place parmi les maladies pédiatriques après les infections des voies aériennes supérieures et première cause de prescription d’antibiotiques chez l’enfant de moins de 15 ans Selon une étude effectuée auprès des pédiatres (en 1995) de la région parisienne, l’OMA représentait 13% des consultations et 31% des prescriptions antibiotiques

Définition cause déclenchante : rhinopharyngite (d’origine virale). surinfection bactérienne de l’oreille moyenne avec présence d’un épanchement purulent dans la caisse du tympan. cause déclenchante : rhinopharyngite (d’origine virale). Signes fonctionnels cliniques : l’altération de l’état général, l’hyperthermie, l’otalgie, l’irritabilité et les troubles du sommeil avec pleurs inhabituels. peu spécifiques (constatés dans 73% des enfants vus en médecine pédiatrique en dehors de l’otite moyenne aiguë)

Définition Signes otoscopiques Association d’une inflammation (congestion ou hyper vascularisation du tympan) à un épanchement rétro tympanique (effacement des reliefs osseux normaux et/ou bombement), extériorisé (otorrhée) ou non. Il s’agit d’une technique difficile

Définition : tympan normal

Définition : OMA

Les complications La perte d’audition est la principale complication de l’otite (20% des cas d’otite) Les complications graves et heureusement rarissime de l’otite moyenne aiguë purulente sont : intracrâniennes : méningite, abcès, encéphalite intratemporale : mastoïdite aiguë , paralysie faciale, labyrinthite exceptionnelle

Evolution spontanée Les symptômes de l’OMA s’améliorent sans antibiotique dans les 24 heures chez 59 à 61 % des enfants et dans les 2 à 3 jours chez 80 à 87 % d’entre eux. En cas d’évolution clinique non favorable, sans traitement antibiotique, le streptocoque -hémolytique A est le germe le plus fréquemment retrouvé. Le pneumocoque est le germe présentant le moins de guérison spontanée et le plus souvent présent (avec le streptocoque pyogène) dans les complications suppuratives de l’OMA.

D’où les recommandations de l’AFSSAPS Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée. Chez l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, l’abstention en première intention de l’antibiothérapie est licite sous couvert d’une réévaluation de l’enfant à 48-72 heures sous traitement symptomatique. En revanche, si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie doit être prescrite. .

Objectif de la thèse vérifier un certain nombre d’hypothèses, basées sur mon expérience pratique pouvant expliquer les raisons pour lesquelles nous sommes amené à passer outre les recommandations. Mes hypothèses ont été les suivantes. Notre attitude vis-à-vis du respect ou non des recommandations peut être modifiée, entre autres, par : §        Les antécédents de l’enfant §        L’environnement de l’enfant §        Le jour de la semaine 

Matériel et Méthodes Matériel : observation, entre le 01/05/2007 et le 31/10/2008, de tous les patients âgés de 3 mois à 15 ans consultant un interne en Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) dans un cabinet de ville pour une otalgie ou une otite avérée lors de l’examen et d’observer la prise en charge de ces patients par nos futurs médecins généralistes. Méthode : Prise de contact avec tous les internes en SASPAS de la faculté de médecine Paris-Sud entre le 01/05/2007 et le 31/10/2008. Les internes ont été préalablement informés des recommandations de l’ AFSSAPS. Remise d’un questionnaire à remplir chaque fois qu’il rencontrait un enfant entre 3 mois et 15 ans consultant pour une otalgie ou lorsqu’il découvrait une otite lors de l’examen dans le cadre de son stage en SASPAS.

Résultats : analyse du matériel Sur les 13 internes en SASPAS de la faculté de médecine Paris-Sud entre mai 2007 et fin octobre 2008 (5 internes en été 2007, 3 internes en Hiver 2007 et 5 internes en été 2008), 7 ont répondu à l’enquête

Résultats : analyse du matériel 100% des internes contactés ont répondu pour la période d’hiver alors que seulement 40% des internes contactés en été ont répondu dont 2 disant ne pas avoir croisé d’otite au cours de leur stage.

Résultats : analyse du matériel En moyenne les recommandations sont respectées dans 68,6 % des cas Les internes qui m’ont fourni un nombre conséquent de questionnaires suivent en moyenne les recommandations de manières comparables sauf l’interne (interne n°5) exerçant en rural qui a appliqué les recommandations dans 86,67 % des cas.

Résultats : analyse du matériel La répartition selon l’âge montre que 48 % des enfants ont moins de deux ans. 67% ont moins de trois ans. 93% ont moins de 6 ans. Cela correspond aux fréquences connues puisque l’otite moyenne aiguë est une affection courante surtout chez l’enfant de moins de trois ans (62 % ont moins d’un an, 83% moins de trois ans).

Résultats : analyse du matériel Il y a un pic de fréquence entre 6 et 15 mois et un autre pic entre 4 et 7 ans. J’observe la même chose dans mon étude ce qui me conforte dans le fait que mon échantillon est représentatif.

Résultats : problèmes rencontrés Après une analyse des questionnaires, beaucoup de ces questionnaires était classés en « pas AFSSAPS » alors que les enfants présentaient une otalgie avec des signes fonctionnels importants (température élevée, altération de l’état général) avec un tympan congestif isolé sans épanchement d’après les internes avec mise sous antibiotique malgré tout. Dans la même situation, j’aurai fait de même. D’où mon sentiment de problème de définition de l’OMA.

Résultats : problèmes rencontrés Différentes définitions de l’OMA existent : Selon l’AFSSAPS : association indispensable d’une inflammation à un épanchement rétro tympanique, extériorisé (otorrhée) ou non. Selon une collaboration internationale : sont admis comme diagnostic de certitude de l’otite moyenne aiguë : Otorrhée Tympan bombant Âge < 1 an et anamnèse d’otite moyenne aiguë Tympan rouge vif et otalgie pour les enfants âgés de plus de 12 mois Selon le NHG : Otite moyenne aiguë exclue si tympan gris perle, transparent, avec triangle lumineux Tympan injecté de sang : il s’agit soit d’une otite moyenne aiguë débutante, soit d’une conséquence de pleurs ou d’un rhume commun. La différence nette de rougeur des tympans est plus en faveur d’une otite moyenne aiguë Matité du tympan : conforte le diagnostic d’otite moyenne aiguë Tympan rouge vif : otite moyenne aiguë certaine Tympan bombant : otite moyenne aiguë certaine Perforation de tympan avec otorrhée dans une affection aiguë : otite moyenne aiguë certaine.

Résultats : problèmes rencontrés Ainsi, dans un certain nombre de cas, un tympan congestif seul, pourvu qu’il soit nettement plus congestif que le tympan contro-latéral, peut être considéré comme une otite moyenne aiguë selon certaines définitions. L’épanchement en pratique est difficile à mettre en évidence : l’épanchement rétro tympanique est certain devant au moins l’un des trois signes suivants :1)effacement des reliefs osseux, 2) bombement, 3) otorrhée. L’idéal serait que tous les médecins utilisent un otoscope pneumatique pour que l’on ait tous la même définition de l’otite moyenne aiguë pour les prochaines études. La technique étant difficile, les faux positifs comme les faux négatifs sont fréquents et la technique est périlleuse chez les tout-petits alors qu’il s’agit de la population pour laquelle l’otoscope pneumatique est le plus utile.

Résultats : problèmes rencontrés 7 questionnaires étaient litigieux : ils ont été primitivement classés « non AFSSAPS » car les internes ont prescrit des antibiotiques alors qu’il ne s’agissait pas d’otite vraie selon l’AFSSAPS. Le profil des patients de ces 7 questionnaires était le suivant : 3 enfants avaient moins de deux ans, 4 plus de 2 ans chacun avait une température très élevée autour de 39°C et présentait un (2enfants) ou deux (5 enfants) critères cliniques suivant : irritabilité, AEG, pleurs et symptomatologie digestive. Deux enfants de moins de 2 ans présentant une otite perforée n’ont pas été mis sous antibiotiques. Un questionnaire chez les moins de deux ans alors que l’otite est avérée (tympan congestif et épanchement) n’a pas généré de prescription d’antibiotique. Je ne me l’explique pas. Deux questionnaires chez les moins de deux ans ont généré une prescription d’antibiotique alors que les tympans étaient uniquement congestifs et les signes généraux peu bruyants (les deux en fin de semaine avec signes associés : irritabilité et pleurs).

Résultats : vérification des hypothèses de départ En fin de semaine les internes prescrivent plus en dehors des recommandations qu’en début de semaine : les internes ne suivent pas les recommandations dans 44% des cas alors qu’ils ne les suivent pas dans 18% des cas en début de semaine (p = 0,0194 (khi deux) et p = 0,0097 (loi normale)).

Résultats : vérification des hypothèses de départ En fin de semaine, les internes ne suivent pas les recommandations dans 53% des cas alors qu’ils ne les suivent pas dans 5% des cas en début de semaine, p=0,041 pour le test standard bilatéral (khi deux) et p = 0,021 pour le test standard unilatéral (loi normale).

Résultats : vérification des hypothèses de départ Les internes ne suivent pas les recommandations dans 44% des cas lorsqu’il y a notion de prise d’antibiotique récente alors qu’ils ne les suivent pas dans 29% des cas lorsque la dernière prise d’antibiotique date de plus d’un mois (p = 0,14 avec le test unilatéral (loi normale)).

Résultats : vérification des hypothèses de départ La notion de prise d’antibiotique récente (<1 mois)) induit un non respect des recommandations uniquement dans le sous-groupe « enfants de plus de deux ans » (66% des cas lorsqu’il y a notion d’une prescription d’antibiotique récente contre 32 % des cas en l’absence de prescription d’antibiotique récente ( p = 0,057  dans le test unilatéral (loi normale)).

Résultats : vérification des hypothèses de départ L’activité rurale apparaît comme une activité qui favoriserait le respect des recommandations (86% des cas en milieu rural contre 64% des cas en milieu urbain (p = 0,061 pour le test unilatéral (loi normale)).

Résultats : vérification des hypothèses de départ Les recommandations ne sont pas suivies dans 35% des cas lorsqu’il y a notion d’antécédent d’au moins une otite alors qu’elles ne sont pas suivies dans 19 % des cas en l’absence d’antécédent d’otite ( p = 0,107 dans le test unilatéral (loi normale)

Résultats : vérification des hypothèses de départ Parmi les questionnaires n’ayant pas suivi les recommandations, les enfants n’ayant présenté aucun antécédent d’otite sont 33% dans la catégorie « pas de prescription d’antibiotique à la fin de la consultation pour otalgie ou otite» alors qu’ils sont 10,5% dans la catégorie « prescription d’antibiotique à la fin de la consultation pour otalgie  ou otite» (p=0,080 dans le test unilatéral (loi normale))

Résultats : vérification des hypothèses de départ Le facteur tabac est statistiquement lié au non-respect des recommandations. Les recommandations ne sont pas suivies dans 48 % des cas lorsqu’il y a notion d’un tabagisme parental alors qu’elles ne sont pas suivies dans 26 % des cas en l’absence de tabagisme parental (p = 0,08 pour le test standard bilatéral (khi deux) et p = 0,04 pour le test standard unilatéral (loi normale))

Résultats : vérification des hypothèses de départ Le tabac est fortement lié aux antécédents d’otite. Plus les parents fument, et plus les enfants ont des antécédents d’otite. Les enfants de parents tabagiques sont surreprésentés dans la catégorie plus de 2 otites strictement : 70% des enfants ayant présenté plus de 2 otites strictement contre 32 % chez les enfants ayant eu aucune à 2 otites ont des parents qui fument (p = 0,004 pour le test standard bilatéral (khi deux) et p = 0,002 pour le test standard unilatéral (loi normale)).

Résultats : la surprise du tabac

Résultats : la surprise du tabac

Résultats : la surprise du tabac

Résultats : la surprise du tabac Si je regarde la sous-population « tabagisme parental », aucune de mes hypothèses de départ ne se vérifie. Par contre, si je regarde uniquement la sous-population « enfants de parents non-tabagiques », alors tout devient significatif : c'est-à-dire que le jour de la semaine, la notion de prise d’antibiotique récente, les antécédents sont déterminants dans le non-respect des recommandations.. Tout se passe comme si les internes ne suivaient plus de règles précises face à des enfants de parents tabagiques. Ce n’était pas un résultat attendu et malgré le fait de croiser l’ensemble avec toutes les sous-populations, rien ne ressort hormis la liaison forte tabagisme parental et nombre d’otites.

Conclusion Il apparaît que le jour de la semaine est un facteur déterminant dans le respect des recommandations : les internes en SASPAS ont mieux suivi les recommandations en début de semaine qu’en fin de semaine, du fait probablement des difficultés à suivre et revoir l’enfant dans les 48 heures suivant la consultation quand c’est en fin de semaine et également en prévision du week-end surtout chez les moins de deux ans. La notion de prise d’antibiotique récente induit un non respect des recommandations uniquement dans le sous-groupe « enfants de plus de deux ans ». Les antécédents d’otite de l’enfant ont peu d’influence dans le respect des recommandations.

Conclusion Le tabagisme parental est un facteur perturbateur dans le respect des recommandations. Il entraîne un non-respect des recommandations important par rapport au non tabagique. Si on observe uniquement les enfants de parents non-tabagiques, le jour de la semaine, la notion de prise d’antibiotique récente et les antécédents d’otite deviennent prépondérants dans le non-respect des recommandations. A l’avenir, il serait intéressant de déterminer le rôle exact du tabagisme parental dans le respect ou non des recommandations de manière plus détaillée

Conclusion La définition de l’otite moyenne aiguë a posé problème dans l’interprétation des questionnaires da ns mon étude. Pour l’avenir, il serait intéressant de (re-)définir l’otite d’une manière correspondant à la pratique quotidienne de médecine générale ou de modifier l’enseignement théorique et pratique des facultés avec un entraînement de nos jeunes médecins généralistes à l’utilisation courante d’un otoscope pneumatique afin de faciliter l’interprétation dans les études futures sur le sujet.

Conclusion Ceci doit être tempéré par le fait que l’enquête s’est déroulée sur un mode déclaratif. Seuls les internes en SASPAS ont participé à l’étude et ils étaient au fait des recommandations. Ces deux raisons rendent difficile l’interprétation et interdisent la généralisation de ces conclusions à l’ensemble de la profession.