La prise des paramètres vitaux Institut de Formation des Aides-Soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Alain Ramé La prise des paramètres vitaux Janvier 2012

LA FEUILLE DE SURVEILLANCE La feuille de surveillance des paramètres vitaux assure la traçabilité de la prise en charge du patient durant toute son hospitalisation. A ce titre, elle doit répondre à des critères précis que chaque membre de l’équipe doit connaître et appliquer : Elle doit être propre et lisible par tous. Elle doit respecter un code couleur validé par le service pour inscrire les différents éléments de surveillance du patient. Les codes couleurs communément admis : Les pulsations sont inscrites en rouge Les températures sont inscrites en noir Les pressions artérielles sont inscrites en bleu Les diurèses sont inscrites en vert Elle ne doit pas être surchargée par des ratures, des marques d’effaceur ou des tâches.

LA FEUILLE DE SURVEILLANCE Outre la pression artérielle, les pulsations, la température, la fréquence cardiaque et la diurèse, d’autres informations doivent figurer sur la feuille de surveillance :   - Le nom et le prénom du malade, son âge (étiquette institutionnelle) - Le nom du service - Le nom de l’hôpital, de la clinique ou de la structure de soins - Le ou les mois de la période de surveillance - Les dates - La taille, le poids Les paramètres vitaux, le résultat de l’EVA Le nom des l’infirmiers ou des aides-soignants… En fonction des services et de la feuille de surveillance qui a été choisie, d’autres informations peuvent figurer : analyses extemporanée d’urine (acétone, glucose, albumine…), glycémie capillaire, selles, vomissement…

PRÉ REQUIS AVANT TOUTE PRISE DE PARAMÈTRE Avant de réaliser la prise des paramètres, l’aide-soignant doit respecter quelques pré-requis : Prendre connaissance des chiffres antérieurs des paramètres. Nettoyer le matériel utiliser pour la prise des paramètres selon le protocole du service. Le patient doit être au repos depuis au moins 10 minutes. Le patient doit être installé confortablement. Le soignant qui réalise la prise des paramètre doit avant tout réaliser une hygiène des mains.

Prise de la température

LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE L’objectif du soin est de contrôler de manière régulière la température corporelle du patient.  La température corporelle d’un individu résulte de la différence entre la production de chaleur (thermogenèse) et la perte de chaleur de l’organisme (thermolyse). Pour un adulte, la température normale se situe autour de 37° Celsius (plus ou moins 0,5°C).   Les personnes concernées : Les patients souffrant d’une hyper- ou d’une hypothermie. Les patients ayant une maladie infectieuse. Les patients sous traitements antibiotiques ou antipyrétiques. Les patients en per- et postopératoires. 

LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE Préparation du matériel   Un thermomètre tympanique (auriculaire) électronique avec protecteur à usage unique. Un réniforme (haricot). La feuille de surveillance du patient, un stylo. Une solution hydro-alcoolique (SHA).

LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE Déroulement du soin   Mettre le patient en position demi-assise. Prendre le thermomètre tympanique préalablement désinfecté (selon le protocole du service). Mettre en place la protection UU sur le thermomètre. Exercer une légère traction du pavillon de l’oreille vers l’arrière pour redresser le conduit auditif et permettre une meilleure pénétration de l’appareil. Introduire délicatement l’extrémité protégée du thermomètre dans le conduit auditif. Appuyer sur le bouton de démarrage de l’appareil (relâcher le la pression sur le bouton de démarrage après le « bip »).

LA PRISE DE LA TEMPÉRATURE Lire la mesure sur le cadran électronique. Jeter la protection UU dans le haricot (réniforme). Transmettre le résultat au malade. Réaliser une hygiène des mains. Noter immédiatement le résultat sur la feuille de surveillance du malade qui se trouve dans le dossier de soins. Transmettre immédiatement toute anomalie à l’infirmier. Si le patient était couché sur une oreille, éviter de prendre la température sur celle-ci.

LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS La colonne de la température débute à 36° Celsius et se termine à 42° Celsius. Entre deux traits gras, il y a 1 degré Celsius (36°C, 37°C, 38°C…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras équivaut donc à 0,2° Celsius.   Exemple : Entre 37 et 38° Celsius (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 37,2°C, 37,4°C, 37,6°C, 37,8°C. Les températures à chiffres impairs se placeront entre deux traits intermédiaires.

LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS Colonne de la température 37° Traits en gras Traits intermédiaires = 0,2°Celsius 36°C 37,2° 37,4° 37,6° 37,8° 38°

LA TEMPÉRATURE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS Colonne de la température 37°1 Traits en gras Traits intermédiaires = 0,2°Celsius 36°C 37,3° 37,5° 37,7° 37,9° 38,1°

LA TEMPÉRATURE : ENTRAÎNEMENT AU TABLEAU Matin Soir Matin Soir Matin Soir 38°C 38,3° 37,8° 37,5° 37°C 37,3° 37°2 37,1° 36°C 15

LA TEMPÉRATURE : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE Matin Soir Matin Soir Matin Soir 38°C 38,1° 37,8° 37,5° 37,4° 37°C 36,9° 36°6 36°C Résultats exprimés en degrés Celsius 16 16

LA TEMPÉRATURE : PRÉCISIONS Les thermomètres tympaniques électroniques sont les plus utilisés dans les services, mais il existe d’autres sortes de thermomètres : Thermomètre médical Thermomètre au gallium Thermomètre frontal La température peut être prise sous la langue, sous les aisselles ou en rectal. Seule cette dernière donne un chiffre précis de la température interne du corps. Pour les autres il faut rajouter + 0,5°C à la température lue.

Prise des pulsations

LA PRISE DES PULSATIONS L’objectif du soin est de contrôler de manière régulière la rapidité (fréquence), l’intensité (amplitude) et la régularité (rythme) des contractions cardiaques du patient.   Les pulsations correspondent aux battements du cœur dont chaque contraction est perçue au niveau d’une artère à plusieurs endroits du corps, principalement au niveau du poignet (pulsations radiales), de la carotide (pulsations carotidiennes) ou fémorale (pulsations fémorales). Pour un adulte, les pulsations normales sont comprises entre 60 et 80 pulsations ou battements par minute (60 à 80 ppm ou bpm).   Pour les nouveau-nés et les enfants la fréquence cardiaque est naturellement plus élevée. Pour les personnes âgées, la fréquence cardiaque est habituellement plus basse.

Artère temporale Artère carotidienne Artère brachiale Artère radiale Artère humérale Artère poplitée (derrière le genou) Artère pédieuse Artère fémorale

LA PRISE DES PULSATIONS Les personnes concernées :   Les personnes souffrant d’une maladie cardiovasculaire Les personnes en per- et postopératoire Les personnes ayant subi un traumatisme (recherche d’un pouls radial, mise en évidence d’une urgence vitale). Les patients sous traitements cardiorégulateurs (contrôle de l’efficacité) Les patients de soins intensifs et de réanimation. Pour les patients hospitalisés en soins intensifs ou en réanimation, la mesure des pulsation se fait en continu par l’intermédiaire d’un cardioscope ou d’un Dynamap. La prise des pulsations contribuent à poser un diagnostic ou à suivre l’évolution d’une maladie.

LA PRISE DES PULSATIONS Préparation du matériel   Une montre avec une trotteuse, ou digitale (voire un chronomètre) La feuille de surveillance du patient Solution hydroalcoolique (SHA) Pour éviter toute erreur de retranscription de résultat, les données doivent être inscrites immédiatement sur la feuille de surveillance du malade, sur une feuille ou un carnet.

LA PRISE DES PULSATIONS Déroulement du soin   La prise des pulsations s’effectue sur une personne allongée ou assise, le bras reposant sur un plan dur. Prendre les pulsations au niveau de l’artère radiale (au niveau de la gouttière radiale du poignet) avec l’extrémité de l’index et du majeur qui compriment légèrement l’artère. Le pouce ce plaçant sous le poignet du patient Lorsque les pulsations sont repérées, comptez les battements sur une minute pleine en vous aidant de la montre ou du chronomètre

LA PRISE DES PULSATIONS Bonne technique Mauvaise technique

LA PRISE DES PULSATIONS Durant le compte des pulsations, le soignant apprécie la qualité du rythme cardiaque (régulier ou irrégulier), la fréquence (rapide, normal ou lent) et l’amplitude des batte-ments (forte, faible, filante). Retranscription des résultats obtenus sur la feuille de surveillance du malade qui se trouve dans le dossier de soins. Donner les résultats au malade. Réinstaller le malade confortablement. Effectuer une hygiène des mains. Transmettre les résultats anormaux directement à l’infirmier.   Dans la pratique courante, la prise des pulsations s’effectue en même temps que la prise de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la température. Pour les services qui possèdent des Dynamap électroniques, la pression artérielle et les pulsa-tions sont prises en même temps.

LA PRISE DES PULSATIONS

LA PRISE DES PULSATIONS

LA PRISE DES PULSATIONS Cas particuliers : Le nouveau-né (< 7 jours) a un rythme cardiaque égal en moyenne à 120 pulsations par minute. Un enfant (1 à 8 ans) a un rythme cardiaque égal à 100 pulsations par minute. Les sportifs ont souvent un rythme cardiaque au repos < 60 ppm (exemple le coureur cycliste Eddy Merckx : 48 ppm au repos). Anomalies dans la prise des pulsations : Arythmie : rythme cardiaque irrégulier ou absence de rythme cardiaque. Tachycardie : rythme cardiaque supérieur à la normale (80 bpm) Bradycardie : rythme cardiaque inférieur à la normale (60 bpm) 28

LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS La colonne des pulsations débute à 60 pulsations par minute et se termine à 180/200 pulsations par minutes. Entre deux traits gras, il y a 20 pulsations (60, 80, 100, 120, 140…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras équivaut donc à 4 pulsations.   Exemple : Entre 80 et 100 (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 84, 88, 92, 96 ppm. Les pulsations dont le chiffre des unités est impair (87, 99, 101…) sont difficiles à placer exactement sur la feuille de surveillance. Pour ce faire, on arrondira le chiffre impair obtenu au chiffre pair supérieur : 87 = 88, 99 = 100, 101 = 102…

LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS 60 100 80 Colonne des pulsations 96 92 88 84 Traits en gras Traits intermédiaires = 4 bpm

LES PULSATIONS : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS 60 100 80 Colonne des pulsations 82 102 98 94 90 86 Traits en gras Traits intermédiaires = 4 bpm

LES PULSATIONS : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE Matin Soir Matin Soir Matin Soir 100 102 94 90 88 80 82 80 60 32

Prise de la pression artérielle

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE L’objectif du soin est de contrôler de manière régulière la pression artérielle du patient.   La pression artérielle (PA), est la pression qui règne dans les vaisseaux sanguins pen-dant la circulation sanguine. Lorsque le cœur se contracte la pression est maximale (pression systolique). Lorsque le cœur se relâche, au repos, la pression est minimale (pression diastolique). La pression artérielle s’exprime en millimètres ou en cm de mercure (mm Hg ou cm Hg). Pour un adulte, les chiffres normaux de la pression artérielle sont : Pression systolique ou maxima : 120 à 140 mm Hg (12 à 14 cm Hg) Pression diastolique ou minima : 60 à 80 mm Hg (6 à 8 cm Hg) Une pression supérieure aux chiffres normaux est une hypertension, une pression inférieure aux chiffres normaux, une hypotension. 34

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Indications   Surveiller l’état hémodynamique d’un patient avant, pendant et après une intervention chirurgicale Surveiller un patient de manière continue dans une unité de soins intensifs ou de réanimation. Dépister une hypertension artérielle Dépister une hypotension ou un état de choc Surveiller l’efficacité d’un traitement (hypo- ou hypertenseur). La prise de la pression artérielle contribue à poser un diagnostic ou à suivre l’évolution d’une maladie.

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Contre-indications   Ne pas prendre la pression artérielle : - sur un bras perfusé - du côté d’un curage ganglionnaire - sur un bras porteur d’une fistule artérioveineuse [FAV] (patients dialysés) - sur un membre déficitaire : hémiplégique, atrophie musculaire, traumatisme. - sur un bras présentant des lésions cutanées majeures…

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Préparation du matériel Un tensiomètre manuel (brassard, poire et manomètre) préalablement désinfecté selon le protocole du service. Un stéthoscope propre. La feuille de surveillance du patient. Une solution hydroalcoolique.

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Déroulement du soin    Installation du patient en position demi-assise (ou assis). Demander au patient sur quel bras on lui prend habituellement la tension. Poser le brassard sur un bras nu (non serré par un vêtement), tendu, 5 cm au dessus du pli du coude. Serrer le brassard sur le bras en fixant le Velcro Mettre l’aiguille du manomètre à 0. Fermer la poire de pression Repérer l’artère brachiale et positionner le stéthoscope. Mettre les branches dans les oreilles. Gonfler la poire en deçà de la pression de la veille (si c’est la première pression artérielle, gonfler le brassard à 200 mm Hg Dégonfler progressivement la poire : le premier son entendu est la maxima, le dernier son entendu est la minima (correspondance bruit/pression sur le manomètre)

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Maxima Minima

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Communiquer les chiffres de la pression artérielle au malade. Défaire les Velcro et ôter le brassard. Noter les chiffres sur la feuille de surveillance du malade, dans le dossier de soins. Réaliser une hygiène des mains. Aider le patient à se rhabiller et à s’installer. Transmettre rapidement toute anomalie à l’infirmier.   En cas de problème (tension trop haute, trop basse, différente des autres jours), on peut reprendre la pression artérielle sur l’autre bras afin de confirmer l’anomalie. De manière générale, la pression artérielle mesurée au bras gauche est toujours un peu plus élevée qu’au bras droit (le bras gauche est anatomiquement plus près du cœur que le bras droit).

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE : NETTOYAGE

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE La prise de la pression artérielle avec un matériel électronique s’effectue de la même manière qu’avec un brassard à main : - Le patient doit être au calme depuis 10 minutes. - Le soignant a pris connaissance des pressions artérielles antérieures. - Il vérifie le bon fonctionnement et la propreté du matériel.   Le patient est installé en position assise ou demi-assise (éviter de prendre la pression artérielle en position debout car cela peut modifier les chiffres tensionnels). Le brassard se pose sur un bras nu non serré par des vêtements, 5 cm au-dessus du coude fixé à l’aide des Velcro. On met l’appareil en marche et on appuie sur le bouton de prise de pression. Après une courte période de gonflage, les chiffres de la pression artérielle et des pulsations apparaissent. Il n’y a plus qu’à les noter sur la feuille de surveillance du dossier de soins et à transmettre les chiffres tensionnels à l’infirmier.

PRISE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE

PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS La colonne de la pression artérielle débute à 50 mm de mercure (Hg) et se termine à 250 mm Hg. Entre deux traits gras, il y a 50 mm Hg (50 mm Hg, 100 mm Hg, 150 mm Hg…). Chaque ligne intermédiaire entre deux traits gras vaudra donc 10 mm Hg.   Exemple : Entre 50 et 100 mm Hg (deux traits gras), chaque ligne intermédiaire vaudra : 60, 70, 80, 90 mm Hg. Les pressions artérielles à chiffres impairs se placeront entre deux traits intermédiaires .

PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS 50 100 150 Traits intermédiaires = 10 mm Hg Colonne de la P.A Traits en gras 110 120 130 140 90 80 70 60

PRESSION ARTÉRIELLE : RETRANSCRIPTION DES RÉSULTATS 50 100 150 Traits intermédiaires = 10 mm Hg Colonne de la P.A Traits en gras 125 115 130 145 105 65 90 60 50

PRESSION ARTÉRIELLE : ENTRAÎNEMENT SUR LA FEUILLE Matin Soir Matin Soir Matin Soir 135/70 mm Hg 130/65 mm Hg 150 125/70 mm Hg 90/50 mm Hg 100 155/90 mm Hg 145/85 mm Hg 50 51

Prise de la fréquence respiratoire 52

PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE L’objectif du soin est de contrôler de manière régulière la rapidité (fréquence), l’intensité (amplitude) et la régularité (rythme) de la respiration d’un patient.   La fréquence respiratoire correspond au nombre de mouvements respiratoires (inspiration et expiration) comptabilisés sur une minute. Pour un adulte, la fréquence respiratoire normale est comprise entre 12 et 20 cycles par minute (12 à 20 cpm). Des chiffres inférieurs à la normale caractérisent une bradypnée, des chiffres supérieurs à la normale, caractérisent une tachypnée. La fréquence respiratoire des nouveau-nés et des enfants est plus élevée, la fréquence respiratoire des personnes âgées est plus basse que chez l’adulte.

PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE Les personnes concernées :   Les patients présentant une détresse respiratoire quelle qu’en soit la cause Les patients souffrant d’une pathologie respiratoire Les personnes en per- et postopératoires Les patients sous assistance respiratoire ou sous oxygénothérapie… La prise de la fréquence respiratoire contribue à poser un diagnostic ou à suivre l’évolution d’une maladie. Préparation du matériel Une montre munie d’une trotteuse, montre avec chiffres digitaux (voire chronomètre). La feuille de surveillance du patient.

PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE Déroulement du soin   Avant d’effectuer le soin, prendre connaissance des fréquences respiratoires antérieures. Réaliser une hygiène des mains. Mettre le patient en position demi assise. Demandez lui de poser sa main sur son thorax afin de voir combien de fois sa main se soulève sur une minute entière. Noter les résultats sur la feuille de surveillance du malade, dans le dossier de soins. Transmettre les résultats anormaux directement à l’infirmier. L’idéal pour que la mesure soit le plus efficace possible est de ne pas prévenir le malade et de pendre la fréquence respiratoire à son insu (en prenant la pression artérielle ou la température par exemple).

PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE Dans la pratique courante, la prise de la fréquence respiratoire s’effectue en même temps que la prise de la pression artérielle, des pulsations et de la température. En réanimation et en soins intensif, les cardioscopes sont munies d’une courbe de sur-veillance de la fréquence respiratoire qui s’affiche en continue. Le résultat de la fréquence respiratoire est reporté, en chiffre, sur la feuille de surveillan-ce, mais ne fait pas l’objet d’une courbe. Exemples : FR = 16 cpm, 22 cpm, 14 cpm… Lorsque la fréquence respiratoire (FR) fait l’objet d’une surveillance continue plusieurs fois par jour, il est nécessaire de faire un tableau de surveillance à part de la feuille de surveillance qui ne laisse pas suffisamment de place.  

PRISE DE LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE F. cardiaque F. respiratoire Saturation

Avez-vous des questions ? Le cours est sur votre site : www.ifassalpe.fr (Module 2) – code : M2105 58

Bon maintenant, passons à la pratique…

FIN Institut de Formation des Aides-Soignants IFSI Pitié-Salpêtrière Janvier 2012