Digestif II IFSI Février 2009 Antoine Le Joubioux Interne en Pharmacie

CONSTIPATION et LAXATIFS

Définition médicale La constipation se caractérise par une émission trop rare de selles, les selles sont alors souvent dures. Les médecins parlent de constipation si la fréquence des selles est inférieure à 3 par semaine pendant plusieurs mois.

La constipation est une affection très fréquente parmi la population, environ 20% des gens seraient constipés. 80% des cas de constipation concerneraient des femmes. On estime également que les personnes âgées et alitées (à l'hôpital par exemple) sont davantage atteint de constipation, car ils font moins d'exercice et cela ralentit le transit intestinal

Cause de la constipation une mauvaise alimentation (trop grasse ou trop sucrée) et une consommation trop faible en fibres (manque de légumes, salade et fruits) une position couchée qui dure pendant des jours (comme à l'hôpital), l'absence d'exercice ou de sport (sédentarité) le stress un changement dans l'alimentation (lors d'un voyage par exemple)

des problèmes psychologiques l'absorption régulière de laxatifs (paradoxe qui peut engendrer une sort de cercle vicieux) L ’hypothyroïdie la ménaupose la grossesse une maladie grave (cancer, occlusion intestinale)

Médicaments et constipation Certains médicaments peuvent être la cause d'une constipation les opiacés (utilisés contre la douleur ou la toux), les anticholinérgiques (contre les spasmes,...) les antidépresseurs (tricycliques), les neuroleptiques... On parle d'une constipation liée à la prise de médicaments ou scientifiquement d'une constipation iatrogène.

Traitement Des règles hygiéno-diététiques simples s’imposent Hygiène : Rééducation du réflexe d’éxonération (Présentation à la selle à heure fixe + grand verre d’eau) Exercice physique régulier (gymnastique abdominale) Vie calme, repas à horaires réguliers.

Traitement Diététique : - Régime riche en fibres alimentaires - Apport hydrique important (2 à 3 litres / jour)

Si nécessaire, traitement laxatif en complément de ces mesures et en l’absence de syndrome occlusif ou sub-occlusif (contre indication formelle).

Laxatifs Laxatifs de lest Laxatifs Lubrifiants Laxatifs Osmotiques Laxatifs Stimulants Laxatifs par voie rectale Préparations aux investigations coliques

1. Laxatifs de lest De quoi s'agit-il ? Les laxatifs de lest sont souvent à base de fibres alimentaires ou mucilages en vente sous forme de poudre ou granulés. Comment ça marche ? Il s'agit d'une action mécanique qui hydrate et augmente le volume des selles, le bol alimentaire va gonfler et stimuler le péristaltisme intestinal.

Peut-on l'utiliser à long terme Peut-on l'utiliser à long terme ? Oui, ces laxatifs permettent une utilisation à long terme Les conseils Boire un grand volume d'eau avec les poudres et les granulés, délayer et avaler tout de suite

Son de blé INFIBRAN® posologie à atteindre progressivement (de 5g en 5 g tous les 3 à 5 jours) Mucilages (membranes végétales) exemple : TRANSILANE® SPAGULAX MUCILAGE® NORMACOL ® CI : association aux ralentisseur du transit intestinal

2. Laxatifs Lubrifiants De quoi s'agit-il ? Les laxatifs lubrifiants sont à base d'huiles minérales c'est-à-dire à base de paraffine ou de vaseline. Comment ça marche ? Effet mécanique, en lubrifiant le contenu colique et en ramolissant les selles

Il n'est pas conseillé de l'utiliser à trop long terme. Délai d’action moyen : 6 à 8 heures Prise le matin à jeûn ou à distance des repas (2 h avant ou après) => risque d’inhalation bronchique si fausse route Utilisation prolongée => diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)  attention si sujet sous AVK Suintement anal diminué par association avec mucilage

Huile de paraffine Liquide Gelées LUBENTHYL® LANSOYL®

3. Laxatifs Osmotiques De quoi s'agit-il ? Il s'agit de laxatifs à base de sel ou de sucre, ce sont les laxatifs les plus utilisés. Comment ça marche ? Les laxatifs osmotiques agissent comme son nom l'indique par osmose, c'est à dire qu'ils attirent l'eau et facilitent donc le transit. L'effet peut être rapide, le délai d'action est de 1 à 2 jours.

DUPHALAC® LACTULOSE® Lactulose  1 sachet = 10 g = 15 ml Adulte - traitement d’attaque : 1 à 3 c à soupe/j - traitement d’entretien : 1 à 2 c à soupe/j Enfant  7 ans - traitement d’attaque : 1 c à soupe/j - traitement d’entretien : 2 c à café/j Enfant de 1 à 6 ans : 1 à 2 c à café/j Enfant de 0 à 12 mois : 1 c à café/j

IMPORTAL® Lactitol 10 g / sachet Adulte : 1 à 3 sachet(s)/j

Propriétés Utilisation chez la femme et le nourrisson Réduction de l’absorption intestinale de l’ammonium par une acidification colique => utilisation dans l’encéphalopathie hépatique

Autre laxatifs osmotique PEG = Macrogol TRANSIPEG® PEG 3350 (2,95g/sachet) 1 à 3 sachets/j FORLAX® PEG 4000 (10g/sachet) 1 à 2 sachets/j MOVICOL® PEG 3350 + électrolytes (13,125g/sachet) 1 à 2 sachets/j Utilisation au max. : 3 mois

Autre laxatifs osmotique SORBITOL DELALANDE® : Sorbitol Action osmotique et cholagogue 5 à 15 gramme/jour

4. Laxatifs Stimulants  De quoi s'agit-il ? Il s'agit de laxatifs qui stimulent rapidement le transit, souvent indiqué avant une intervention chirurgicale. Comment ça marche ? Les laxatifs stimulants augmentent la sécrétion d'eau et d'électrolytes par des mécanismes pharmacologiques. L'effet est souvent rapide.

Effet irritant  Cure très brève (inférieure à 8 jours) Troubles digestifs (Asthénie, amaigrissement, diarrhée chronique, hypokaliémie CI chez l’enfant de moins de 15ans Nombreuses interactions médicamenteuses Si usage régulier «Accoutumance «dépendance» = maladie des laxatifs

MODANE®, FUCA®, CONTALAX® , DULCOLAX® Laxatifs salin : action aussi osmotique LUBENTYL-MAGNESIE

5. Laxatifs par voie rectale De quoi s'agit-il ? Il s'agit souvent de suppositoires ou des liquides en lavement à introduire dans l'anus à base respectivement de glycérine ou de laxatifs osmotiques. Comment ça marche ? Les suppositoires à base de glycérine agissent par effet émollient. Les lavements agissent souvent par effet osmotique.

Sont employés dans les constipations terminales : entraînent l’évacuation rapide du recto-sigmoïde Action rapide en 5 à 30 minutes avant l’exonération.

NORGALAX® MICROLAX® EDUCTYL® : dégagement des gaz (CO2)  Exonération Suppos à la glycérine NN / Enf / AD

6. Laxatifs pour investigations coliques PEG COLOPEG® FORTRANS® KLEAN PREP® Polyéthylène glycol + électrolytes => Evacuation en 3 à 6h 1 sachet/l d’eau/20 kg  3 à 4 l d’eau pour adulte, fractionner en 2 prises

Ci chez l’insuffisant cardiaque et enfant de moins de 15 ans Préparation de l’intestin avant coloscopie, lavement baryté

Anthracéniques XPREP®(Séné) 1 sachet 12 heures avant Réservé à l’adulte Evacuation en 6 à 12h Gomme de sterculia NORMACOL LAVEMENT® Evacuation en 5 à 10 min Lavement la veille et le jour de l’examen

Diarrhées et son traitement

Définition La diarrhée est une quantité de selles émises : dans un volume plus important que la normale, avec une plus grande fréquence.

Les selles sont généralement liquides, mais parfois simplement molles, accompagnées de glaires ou de sang et d'un cortège de symptômes variables dépendant de la cause de la diarrhée : de la fièvre (jusqu'à 38°C), des vomissements des douleurs abdominales

Dans les cas extrêmes, plus de 20 litres de fluide peuvent être perdus par jour. Les diarrhées sont la première cause de mortalité infantile dans les pays du tiers monde, avec 1,5 million de morts par an.

Diarrhées aiguës qlq heures à qlq jours origine médicamenteuse notamment post-antibiotiques (5-30%) (pénicillines, céphalosporines, lincosamides) 5 jours après le début de traitement = colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile Traitement : Flagyl® (250mg X 4) (1er intention) Vancomycine® (IV en buvable 125mg X 4 pdt 10j)

toxi-infection alimentaire staphylocoque, salmonelle, clostridium perfringens origine infectieuse bactérie (E. coli, Salmonelle, Shigelle, vibrion cholérique..), virus (Rotavirus ++), parasites (amibes, giardia ...)

Conduite à tenir : - régime alimentaire pauvre en fibres et riche en sodium - corriger la déshydratation - utilisation d’antidiarrhéiques

Si signes d’alarme : - Diarrhée  5 j - Altération état général, vomissements importants - Perte poids  10% - Collapsus, trouble de la conscience    HOSPITALISATION pour réhydratation IV restauration électrolytique enquête bactériologique

Diarrhées chroniques qlq jours à qlq mois Examens : morphologiques – anatomopathologiques - copro, parasitologiques recherche d’une malabsorption maladie de la paroi de l’intestin grêle : ex.: maladie coeliaque parasitose maladie de Crohn résection du grêle, cancer

1. Substances d’origines micobiennes Flore de complément Lactobacillus (bactérie) BACILOR® LACTEOL® Saccharomyces (levure) ULTRALEVURE® 1 à 4 gélules/j (Ad. Enf.) Traitement des diarrhées en complément d’une réhydratation Traitement et prévention des diarrhées sous antibiotiques (discutées)

2. Les argiles SMECTA® diosmectite adulte : 3 sachets / j enfant : 1 à 3 sachets/j selon l’âge posologie doublée en début de traitement ; sachet à prendre à distance des repas sauf si oesophagite (juste avant) Délai de 2 heures avec autres médicaments

3. Ralentisseur du transit et antisécrétoires Ils ralentissent le transit afin d’augmenter l’absorption des liquides = traitement symptomatique des diarrhées. C.I. au cours des poussées aiguës des rectocolites hémorragiques (risque de colectasies)

Ralentisseurs du transit IMODIUM® / IMOSSEL® / ALTOCEL® Lopéramide Adulte : 2 gél. en 1 prise puis 1 gél. après chaque selle non moulée (max 8 gél./j). Enf.  8 ans : Max 6 gélules à 2 mg par jour Enfant de 2 à 8 ans : solution avec pipette graduée en kg max. : 5 doses par jour (4h entre chaque prise) C.I. avant 2 ans et association au laxatif de lest

DIARSED® Diphénoxylate Adulte : 2 cp en 1 prise puis 1 cp après chaque selle non moulée (max 8 cp/j). C.I. avant 8 ans

ATTENTION Si inefficace : arrêt du traitement  Ne pas utiliser dans les diarrhées bactériennes : la stase intestinale favorise l’invasion bactérienne et retarde l’élimination des micro-organismes. Entraînent constipation secondaire si abus.

Anti secrétoires TIORFAN® Acétorphan Adulte : gélule à 100 mg 3 fois par jour Enf et nourrission > 1 mois : 1.5 mg/kg/prise X 3 Max 7 jours Nouvelle classe : inhibiteur de l’enképhalinase : diminue l’hypersécrétion d’eau et des électrolytes sans avoir d’effet sur la secrétion basale.  Pas de modification du temps de transit  Pas de constipation secondaire.  Traitement symptomatique des diarrhées aiguës (pas utilisé en 1ère intention)

4. Antiseptique antibiotiques intestinaux Ils sont actifs dans la lumière du tube digestif. Leur absorption digestive est très faible lorsque la muqueuse digestive n’est pas altérée : activité antibactérienne locale. Traitement des diarrhées aiguës présumées d’origine bactérienne en l’absence de suspicion de phénomènes invasifs (altération de l’état général, température, signes toxi-infectieux...) Traitement limité à 7 jours

Polymyxines COLIMYCINE® Colistine Adulte : 1 cp/10 kg/j en 3 prises Ne pas associer aux ralentisseurs C.I. chez le nouveau-né  1 mois

Nitrofuranes ERCEFURYL® PANFUREX® Nifuroxazide Adulte : 800 mg/j en 2 ou 4 prises cad 200 X 4 Enfant < 6 ans : 1 à 3 c mesure/j selon l’âge RICRIDENE® Nifurzide 1 gél. 3 fois/j C.I. chez le nouveau-né  2 ans

5. Produit de réhydratation

La gastro-entérite

Définition La gastro-entérite (appelée aussi grippe intestinale) est une inflammation et une infection de la muqueuse du tube digestif de l'estomac et de l'intestin. La gastro-entérite peut provoquer souvent une déshydratation importante. Pendant l'hiver les gastro-entérites peuvent provoquer de véritables épidémies, car il s'agit d'une infection très contagieuse. La saison du virus dure de novembre à mars.

Les causes d'une gastro-entérite sont la plupart du temps provoqués par des microbes, elles peuvent alors être de type virale ou bactérienne : Gastroentérite bactérienne : il s'agit souvent d'une intoxication alimentaire qui peut être provoquée par différentes bactéries comme les salmonelles.

Gastroentérite virale (origine la plus fréquente) : il s'agit souvent d'une infection saisonnière très contagieuse qui se transmet d'homme à homme. Notons que les symptômes de la gastro-entérite sont souvent moins graves que ceux de la gastro-entérite bactérienne Il faut savoir que plus d'une centaine de virus peuvent être responsables des gastro-entérites, les plus connus sont les rotavirus, ceux-ci provoquent souvent des gastro-entérites chez des enfants, mais encore les calcivirus, les adénovirus ou les norovirus.

Remarques On contracte souvent ces microbes par de l'eau contaminée ou par des matières fécales (qui se transmettent par les mains par exemple). On peut également distinguer d'autres causes responsables des gastro-entérites comme certains médicaments (antibiotiques) ou différents parasites.

Les symptômes Les symptômes caractéristiques d'une gastro-entérite peuvent être : une diarrhée aiguë (avec une apparition souvent rapide et brusque) des spasmes, coliques et crampes d'estomac : résumé sous forme de mal de ventre des vomissements et des nausées un manque d'appétit des maux de tête de la fièvre Dans les cas graves comme chez les petits enfants (bébé, nourrissons,...) une déshydratation (perte de poids, grande soif, sécheresse de la bouche, diminution du volume et de la fréquence des urines,...).

Traitement pour petits enfants et bébés de la gastro-entérite Une gastro-entérite chez des nourrissons, des bébés ou des (petits) enfants peut mener à des risques de désydratation particulièrement problématiques chez les petits, car ils ont une quantité d'eau proportionnellement supérieure à un adulte Des signes de déshydratation peuvent être une soif intense, une perte de poids, une bouche sèche, une diminution du volume et de la fréquence des urines

Traitements pour adultes de la gastro-entérite Contre la diarrhée Contre les nausées et vomissements : Motilium® (dompéridone), Vogalene ®, Primperan ® Contre la perte hydrique et en minéraux : des solutions ou des sachets de réhydratation Pour reconstituer la flore intestinale : des bactéries lactées ou des médicaments à base de charbon pour adsorber les agents infectieux. Contre les crampes abdominales ou lors de spasmes antispasmodique Contre les douleurs et/ou la fièvre : le paracétamol

Un médicament contre la perte hydrique et de minéraux : c'est-à-dire des solutions ou des sachets de réhydratation. Eviter de donner aux petits enfants ou bébés des antidiarrhéiques comme le lopéramide. Dans des cas graves de désydratation, les médecins pratiqueront en milieu hospitalier un traitement adapté de réydratation.

Antispasmodique

Antispasmodique musculotrope Ils n’ont pas d’effets anticholinergiques donc moins d’effets secondaires. Ils agissent directement sur la fibre musculaire lisse du tractus digestif, des voies urinaires, de l’utérus. Ils sont donc indiqués dans les manifestations douloureuses des voies urinaires (colique néphrétique), digestives (colopathie) et en gynécologie et obstétrique (douleurs des règles, accouchement). Lors de douleur aiguë, les voies IV ou IM sont utilisées avec relais per os si nécessaire.

Phloroglucinol SPASFON® PO / 6 cp/j ou 3 suppos/j IM IV : 1 à 3 amp /j Ne pas utiliser de agoniste morphinique conjointement car perte de l’efficacité antispasmodique. Trimébutine DEBRIDAT ® PO : 100mg X3/J IM IV : 1 à 2 amp /j Mebeverine DUSPATALIN® PO : 100mg X2 ou 3/J

Antispasmodique anticholinergique Antagonisme des récepteurs muscariniques à l’acétylcholine du tube digestif. le chef de file est l’atropine ; on parle d’ailleurs action atropiniques

Tiemonium : VISCERALGINE® IV IM : 1 à 3 amp/J Scopolamine : SCOBUREN ® IV IM SC : 1 à 3 amp/J

Effets indésirables : Sécheresse buccale, Épaississement des sécrétions bronchiques, Diminution de la secrétion lacrymale, Troubles accomodation, Tachycardie, Rétention urinaire, constipation Contre indications : Glaucome, Rétentions urinaires Interactions médicamenteuses : Autres substances atropiniques

Anti-émétique

Les nausées et vomissements ont diverses origines. La régulation a lieu par le centre du vomissement au niveau du SNC et de nombreux récepteurs sont mis en jeu (centraux et tube digestif) : récepteurs à la sérotonine (5HT3), dopamine (D2), histamine (H1) et tout récemment la substance P. En thérapeutique, on utilisera des molécules s’opposant aux effets de l’un ou l’autre des médiateurs. Il faut traiter la cause et traiter de manière symptomatique.

1. Antagonismes dopaminergiques Mécanisme d’action : bloquent les récepteurs dopaminergiques de type D2. Ce sont des dérivés neuroleptiques Effets indésirables : Effets extra pyramidaux mais cédant à l’arrêt du traitement (type spasmes faciaux, trismus, mouvements involontaires, torticolis, rigidité musculaire...) Dyskinésies tardives si traitement prolongé, au delà d’un an

Dompéridone : MOTILIUM ® PO : 1 à 2 cp X 3/J CI : anticholinergique Ne passe pas la Barrière hémato méningé pas d’effets indésirables extra-pyramidaux => seul antiémétique utilisable chez le parkinsonien

Metoclopramide : PRIMPERAN® PO : 5 à 10mg X 3/J IV IM : 10mg X1 à 3/J CI : anticholinergique, Neuroleptique, Agoniste dopaminergique Passe la BHE donc présente les effets indésirables de type effets extra-pyramidaux, somnolence ou agitation.

Métopimazole : VOGALENE ® PO : 15mg X 1 à 2 /J IV IM : 5 à 10mg/inj CI : Neuroleptique, Agoniste dopaminergique

2. Anticholinergique Scopolamine SCOPODERM TTS® Patch à appliquer derrière l’oreille 6 à 12 H avant un voyage (efficacité pendant 48 à 72 H).

3. Sétrons Antagonisme des récépteurs de la sérotonine Efficacité mais coût élévé Ils sont utilisés dans la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par les médicaments cytotoxiques moyennement et hautement émétisants et la radiothérapie hautement émétisante + nausées et vomissements en post-op.

Effets indésirables : Céphalées transitoires et modérées, Constipation, Surveiller la motilité colique (occlusion), augmentation TA pour tous sauf ZOPHREN  Zophren le mieux toléré Zophren et Kytril utilisables chez l’enfant. Pas d’adaptation fonction hépatique et rénale

Ondansétron ZOPHREN® Granisétron KYTRIL® Tropisétron NAVOBAN® Dolasetron ANZEMET® Posologie : variables selon les indications. (indications AMM sont légèrement variables selon les produits).

4. Corticoïdes Méthylprednisolone SOLUMEDROL® et dexaméthasone SOLUDECADRON® sont les plus utilisés. En association aux sétrons +++ Les corticoïdes administrés en phase aiguë améliorent le contrôle de la phase retardée et limite les N et V par anticipation. Ils ne sont jamais utilisée seuls mais en combinaison avec les autres anti-émétiques. Leur utilisation étant de courte durée, il y a peu d’effet indésirable.

5. Aprepitant EMEND® Antagonisme de la subst P au niveau des Recepteurs NK1 Posologie J1 à J3 : EMEND 125 mg 1 heure avant chimio – 80 mg – 80 mg

Utilisé en association Emend +dexamethasone : 12 mg 30 min avant chimio – 8 mg – 8mg – 8 mg +Zophren 32mg J1 30 min avant la chimio

Anti-inflammatoires coliques

Molécules utilisées dans le traitement de la maladie de Crohn et dans la recto-colite hémorragique - sulfasalazine Salazopyrine® - Acide 5-aminosalicylique=5-ASA Pentasa®, Rowasa®

Sulfasalazine Molécule composée de 5-ASA et de sulfapyridine (responsable des EI) Mécanismes d’actions multiples et mal élucidé Action immunosuppressive, anti-inflammatoire, synthèse des prostaglandines

5-ASA Efficacité équivalente à sulfasalazine mais bien mieux toléré, à préférer en première intention. Indiqué dans le traitement d’entretien de la maladie de Crohn et de la recto-colite hémorragique: 2g/J Traitement des poussées évolutives 4g/J

5-ASA Existe en forme de suppositoire de lavement et en per os Importance de la proportion de la moécule qui atteint le côlon

Effets Indésirables Souvent transitoire Céphalées, nausée, vomissement, vertige Diarrhée Atteintes rénale, néphropathie (surveillance fonction rénale lors de la mise en place du traitement)