PROPOSITIONS DE PROCÉDURES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR À L'ACCUEIL DU SAU LARIBOISIERE

I/Procédure de prise en charge de la douleur en général aux urgences Introduction I/Procédure de prise en charge de la douleur en général aux urgences 1. Appel téléphonique de l'extérieur 2. Tri iao 3. Dans le box 4. SAS 5. UHU 6. Autres services d'hospitalisation 7. Sortie II/Procédure de prise en charge de la migraine III/Procédure pour la colique néphrétique typique IV/Procédure pour douleur d'origine dentaire à l'acceuil

INTRODUCTION Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë : « Pour résoudre les situations d'attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d'urgence, l'infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l'origine de la douleur ».

INTRODUCTION Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier (JO n°40 du 16.02.2002). Article 7: « L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers »

INTRODUCTION Evaluation de la douleur chez tout malade se présentant au SAU : dans la mesure du possible le patient évalue lui-même sa douleur par échelle numérique (de 0 à 10). Si l'EN est inappropriée, utiliser l'échelle verbale simplifiée (EVS).

INTRODUCTION Ne pas attendre le diagnostic pour soulager la douleur. Un patient qui ne souffre pas est plus facile à examiner.

INTRODUCTION Privilégier l'administration orale du paracétamol : sauf en cas de vomissements ou de troubles de la déglutition. La prise de paracétamol per os ou sub-linguale ne gêne pas une éventuelle intubation .

INTRODUCTION Le mode d'administration privilégié de la morphine est la voie veineuse titrée : cf CODU morphine IV titrée.

1. APPEL TÉLÉPHONIQUE DE L'EXTÉRIEUR: Réponse par le senior : si la douleur est thoracique ou si c'est une céphalée de début très brutal : conseiller d'appeler le 15.

2. TRI IAO : Coter la douleur de tous les patients même les patients paraissant non douloureux : si possible par l'échelle numérique (EN) de 0 à 10 à défaut cotation par échelle verbale simplifiée (EVS).

2. TRI IAO : Tri CIMU 1 en cas de critère autre de tri 1 Tri CIMU 2  si EN > 6 et/ou agitation et absence de critère de tri 1 Tri CIMU 3  si EN < 5 et absence de critère de tri 1 ou 2 Tri CIMU 4  si EN < 2, douleurs évoluant depuis plus de 24 h, et absence de critère de tri 1, 2 ou 3

2. TRI IAO : Si EN > 2 l'IAO administre 1 g de paracétamol per os Dolitabs® ou 2 gel de Dafalgan=Doliprane 5OO mg dans un verre d'eau en l'absence de contre indication : prise de paracétamol dans les 4heures précédentes, allergie au paracétamol, maladie grave du foie, ictère. Si EN > 6, l'IAO informe le médecin qui envisagera la prescription de morphine IV titrée.

2. TRI IAO : En cas de lésion traumatique douloureuse, l'IAO applique de la glace et/ou immobilise (attelle,écharpe…). En cas de douleur rachidienne cervicale postérieure traumatique, l'IAO met en place un collier rigide.

3. DANS LE BOX : IDE INTERNE/SENIOR EN à l'arrivée dans le box : Installer, immobiliser et rassurer. Solliciter si besoin la prescription rapide d'un antalgique. Anamnèse : ATCD, Contre-indications AINS(allergie aux AINS, ulcère gastro-duodénal)? Grossesse? Prescrire sans attendre un antalgique de classe adaptée à la pathologie (ex AINS et paracétamol dans la colique néphrétique et dans la migraine). Eviter les AINS avant une anesthésie générale, en cas de grossesse ou d'infection bactérienne.   

3. DANS LE BOX : Si EN < ou = 5 Réévaluer la douleur 20 à 30 mn après l'administration d'antalgiques.   Le paracétamol est renouvelable à H4 (H8 en cas d'insuffisance rénale sévère). Posologie maxi = 4 g / 24h. Contre-indications : insuffisance hépatocellulaire, allergie Si la voie orale n'est pas utilisable (vomissements, troubles de déglutition), Perfalgan® 1g en 15 min IVL.

3. DANS LE BOX : Alternatives si le patient n'est pas suffisamment soulagé par du paracétamol : codéine ou dextropropoxyphène associés au paracétamol peuvent en accroître l'efficacité. A éviter chez la femme enceinte. Demi doses chez la personne âgée. Topalgic® (tramadol), per os ou IV. Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, insuffisances respiratoire ou hépatique sévères, avant 12 ans. Acupan® (néfopam) sur un sucre sub lingual. Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé,prostatisme, avant 15 ans.  

3. DANS LE BOX : Si EN > ou = 6 ou échec des antalgiques de niveaux I et II sur prescription médicale titration morphinique. Réévaluation toutes les 5 min. Morphine titrée souvent indiquée: d'emblée sur la plupart des douleurs intenses. Ex : drépanocytaire ou brûlé hyperalgique, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde. en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS dans la colique néphrétique) Alternatives si le patient n'est pas suffisamment

3. DANS LE BOX : MEOPA (Kalinox°) : proposer l'utilisation du MEOPA avant réduction d'une luxation, permet un effet antalgique et anxiolytique : Effets secondaires : euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, nausées, vomissements,, angoisse, agitation… Contre indications : PNO, HTIC, accident de plongée, embolie gazeuse, altération de la conscience...

3. DANS LE BOX : Anesthésie locale Malade en décubitus. Contre indication : allergie à la Xylocaïne® Signes de toxicité de la Xylocaïne® : acouphènes, dysesthésies péribuccales,goût métallique, sensation de malaise, logorrhée. Signes d'allergie à la Xylocaïne®: éruption, bronchospasme, gène laryngée.

3. DANS LE BOX : Examen neurologique réalisé et reporté dans le dossier avant l'anesthésie. Connaître les signes de toxicité de la Xylocaïne® 1 ou 2 % (lidocaïne). Pratiquer des tests d'aspiration répétés pour éviter une injection ntravasculaire. Ne pas dépasser la dose de 4,5 mg/ kg de Xylocaïne®(lidocaïne). (cf CODU cliquezici)

3. DANS LE BOX : Anesthésie locorégionale par un médecin formé à la technique, en pratique, rarement réalisée aux urgences à Lariboisière.

4. SAS Tout patient douloureux nécessitant par ailleurs d'être monitoré. Réévaluations de la douleur.

5. UHU Prescription d’antalgiques systématique par le médecin. Ne pas attendre que le patient ait mal. Réévaluations régulières de la douleur par l’équipe infirmière avec score EN noté dans le dossier. Prévenir le médecin si EN>6

6. AUTRES SERVICES D'HOSPITALISATION Prescrire les antalgiques de relais, en prévoyant une éventuelle recrudescence douloureuse.

7. SORTIE : Prescrire les antalgiques de relais pour le retour au domicile. Donner les premières doses quand le patient sort après la fermeture des pharmacies. Après prescription d'un traitement sédatif (morphinique, codéine, dextropropoxyphène, topalgic, MEOPA…) déconseiller la conduite automobile.

8. BIBLIOGRAPHIE : DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d'urgence : des techniques à ladémarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004. Ducharme J. Acute painand pain control : State of the art. Ann Emerg Med. 2000 ;35 :592-603. Clinical policy for procedural sedation and anlgesia in the emergencydepartment. American College of Emergency Physician. Ann Emerg Med. 1998 ; 31663-77.

PROCÉDURE DE PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE Evaluation diagnostique médicale rapide à l'accueil (ne pas méconnaître une hémorragie méningée, méningite, HTIC, dissection artérielle…) Passage à l'UHU si infirmière disponible (=> après son accord), pour voie veineuse : sérum physiologique , Perfalgan (sauf s'il en a déjà pris dans les 4 h précédantes), Tranxène 20 mg IV en 10 min dans 100 ml. Primpéran 1 amp IVD, si nausées ou vomissement.

PROCÉDURE DE PRISE EN CHARGE DE LA MIGRAINE L’infirmière doit rappeler le médecin coordinateur à H1 pour le tenir informé de l'évolution, en lui indiquant le score d'EN (échelle numérique), pour réévaluation diagnostique ou sortie éventuelle, avec propositions écrites de revenir au CUC le matin de jour ouvrable suivant ou d'appeler le 15 en cas d'aggravation.

PROCÉDURE POUR LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE TYPIQUE Evaluation médicale à l'accueil. Passage au secteur, au SAS ou à l'UHU, sur décision du coordinateur, selon disponibilité des secteurs En l'absence de contre indication (allergie, UGD, insuffisance renale ou hépatique sévère…) : pose d’une voie veineuse sérum physiologique vitesse minimale, Perfalgan, Profénid.

PROCÉDURE POUR LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE TYPIQUE BU Réévaluation à H + 20 min (noter l'EN dans URQUAL) Si persistance douleur : envisager diagnostic différentiel, passer à la titration morphinique, demander écho des voies urinaires rapidement

PROCÉDURE POUR LA DOULEUR D'ORIGINE DENTAIRE À L'ACCEUIL: Le patient ayant été "constenté", le MAO voit le malade et note une observation succincte, manuscrite, horodatée, dans la main courante.

PROCÉDURE POUR LA DOULEUR D'ORIGINE DENTAIRE À L'ACCEUIL: Le médecin fait administrer un AINS (sauf contre indication : allergie, ulcère, insuffisance rénale ou hépatique sévère, lupus, grossesse, allaitement) per os (ex:, Profenid ou Biprofenid), noté sur la main courante, Puis oriente le patient vers son dentiste (jours ouvrables heures ouvrées), vers les urgences dentaires de la Pitié-Salpétrière, vers les urgences du privé, et/ou lui délivre une ordonnance pour "tenir"jusqu'aux heures d'ouvertures des cabinets dentaires.