cancers du PHARYNX et du LARYNX Dr Julie GIORDANO Service ORL CHLens
ANATOMIE Nasopharynx Oropharynx Larynx Hypopharynx
LARYNX Larynx = tube aérien à 3 étages partie antérieure du cou de C4 à C6 conduit musculo-cartilagineux en rapport en arrière et latéralement avec le pharynx amarres supérieures: os hyoïde et base de langue structure cartilagineuse +++: cartilage thyroïde cartilage cricoïde cartilage épiglottique cartilages aryténoïdes Organe mobile en phonation et déglutition
3 étages: sus-glottique : vestibule laryngé glottique : le plan des cordes vocales sous-glottique : cricoïde
Anatomie de lappareil vocal: ligament vocal avec sa muqueuse muscle vocal ou thyro-aryténoïdien inférieur aryténoïde des muscles phonatoires adducteurs un muscle phonatoire abducteur : le cricoaryténoïdien postérieur un muscle phonatoire tenseur : le crico-thyroïdien
Innervation: nerf laryngé supérieur : sensitif et moteur du crico-thyroïdien nerf laryngé inférieur ou récurrent branche descendante du XII : muscles sous-hyoïdiens
PHARYNX Nasopharynx Oropharynx Hypopharynx
Pharynx conduit musculo-menbraneux sétend de la base du crâne à la bouche oesophagienne structure muqueuse muscles constricteurs innervation motrice : IX, X, XI et sympathique cervical innervation sensitive: IX et X
PHYSIOLOGIE 3 FONCTIONS respiration phonation déglutition
SEMEIOLOGIE PHARYNGO-LARYNGEE nasopharynx exclu
ORO ET HYPOPHARYNX DOULEUR : otalgie réflexe pathologie infectieuse ou tumorale pathologie de larticulation temporo-mandibulaire névralgies du nerf glosso-pharygien (IX) Une douleur évoluant plus de 15 jours doit faire craindre et éliminer une cause tumorale!
ORO ET HYPOPHARYNX DYSPHAGIE : trouble de la déglutition gêne, corps étranger, accrochage ou blocage se majore à la déglutition : cause organique stagnation du bol alimentaire : cause neurologique ou sténose associée à des régurgitations, surtout sujets âgés : diverticule pharyngo-oesophagien ODYNOPHAGIE : douleur à la déglutition TRISMUS : limitation temporaire de louverture buccale
ORO ET HYPOPHARYNX DYSPHONIE : trouble de la voix parlée voix couverte : atteinte de la base de langue, hypertrophie amygdalienne extension au larynx de tumeurs hypopharyngées RONFLEMENT : mise en vibration inspiratoire des tissus oro-pharyngés (voile, base de langue, parois latérales) traduit une atteinte obstructive (anatomique ou tumorale...) syndrôme dapnée du sommeil
ORO ET HYPOPHARYNX HEMORRAGIE : tumeurs avec perméations cervicales et érosions artérielles post-opératoires (amygdalectomies) urgence (AG, packing, coagulation +/- trachéotomie)
LARYNX DYSPHONIE : le maître symptôme voix rauque: origine glottique voix couverte: origine sus-glottique toute dysphonie évoluant depuis plus de 15 jours implique un examen ORL
LARYNX DYSPHAGIE : tumeurs de la margelle laryngée otalgie réflexe +++ DYSPNEE : bradypnée inspiratoire oedème inflammatoire (laryngites aiguës) immobilité cordale en fermeture (iatrogénique ou neurologique) symptôme tardif dans les tumeurs (obstruction de la filière laryngée)
LARYNX FAUSSES ROUTES : atteinte des mécanismes de protection laryngée en rapport avec une immobilité glottique en abduction sassocie à une dysphonie le plus souvent se différencient des pénétrations laryngées secondaires CRACHATS HEMOPTOÏQUES : pathologie tumorale
EXAMEN CLINIQUE laryngoscopie exclue accessible à tous examen endo-buccal palpation cervicale
LARYNGOSCOPIE INDIRECTE LIMITES enfant < 6 ans sujet nauséeux variantes anatomiques
Etude en phonation et en respiration Base de langue Epiglotte Larynx et hypopharynx Le nasofibroscope: permet une étude identique mais aussi La déglutition La stromboscopie palpation basi-linguale en fin dexamen
Exploration du pharyngo- larynx sous AG panendoscopie en suspension diagnostique (biopsie+++) thérapeutique LARYNGOSCOPIE DIRECTE
carcinome in situinflammation lexamen anatomopathologique est indispensable!
IMAGERIE : TDM/IRM bonne corrélation radio-clinique T2 glottique extension sous-glottique
IMAGERIE : TDM/IRM T4 glottique extension extra-laryngée
LES CANCERS PHARYNGO LARYNGES
EPIDEMIOLOGIE incidence annuelle pour hab USA 16 CEE 18 France 37 Nord-PdC 39 Europe: 26 pour hommes 2,4 pour femmes France: 60,8 pour hommes 2,9 pour femmes
FACTEURS DE RIQUES alcool 40g/j tabac 40 paquets-année effet exponentiel mauvais état bucco-dentaire HPV DONC CANCERS EVITABLES!
SYMPTÔMES dysphonie : précoce dans les cancers du larynx dysphagie : signe tardif la localisation otalgie réflexe : très fréquent dyspnée : toujours tardive voire urgence thérapeutique adénopathie cervicale : tardive
DIAGNOSTIC EXAMEN CLINIQUE ENDOSCOPIE BIOPSIE +++
DIAGNOSTIC examen local : siège, aspect, taille... examen régional : DENTS, aires cervicales, 2ème localisation ORL examen général : état général (âge, antécedents, co-morbidités), rares métastases DIAGNOSTIC LE + PRECOCE POSSIBLE BILAN LE + PRECIS POSSIBLE
BILAN DUN CANCER ORL imagerie : scanner +/- IRM fibroscopies : bronchique et digestive 15 % de 2ème localisation cs dentaire bilan préop : bilan opérabilité, bilan nutritionnel EVITER LA MUTILATION DECISION THERAPEUTIQUE
DISPOSITIF DANNONCE par linfirmier après la décision thérapeutique évaluation sociale, psychologique, nutritionnelle explications du traitement, effets secondaires etc orientation vers différents acteurs (assistante sociale, diététicienne, médecin de la douleur, psychologue, addictologue, associations...) TRAITER LE PATIENT DANS SA GLOBALITE
TRAITEMENTS chirurgie: impératifs carcinologiques site tumoral aires ganglionnaires opérabilité
TRAITEMENTS radiothérapie: transcutanée exclusive ou post-opératoire modalités de déroulement complications: atteinte cutanéo-muqueuse, hyposialie, ostéo-radionécrose curiethérapie: oropharynx potentialisation par chimiothérapie ou thérapie ciblée (erbitux)
TRAITEMENTS chimiothérapie : néo-adjuvante, concomitante ou palliative molécules cisplatine ou paraplatine (toxicité hémato et rénale) 5 fluoro-uracile (toxicité hémato et cardiaque) taxotère (toxicité hémato et cutanée) hospitalisation dune semaine ou un jour (PAC) surveillance biologique rigoureuse
CHIRURGIE TOTALE MUTILANTE
isolement voie aérienne/ voie digestive trachéostomie définitive perte voix/ odorat/ goût reprise rapide et facile de lalimentation rééducation vocale précoce +++
CHIRURGIE PARTIELLE CONSERVATRICE
carrefour aéro-digestif conservé mais modifié trachéotomie transitoire conservation voix/ odorat/ goût reprise difficile de lalimentation
SOINS AUX LARYNGECTOMISES surveillance précoce au moins 1 fois/heure malade demi-allongé, somnolent surveillance de tout opéré: conscience, pouls, TA, cyanose, respiration, température, perfusion, urines drainage aspiratif: dépistage dune hémorragie pansement sonde naso-gastrique
soins de trachéo(s)tomie aspirations douces et régulières surveillance de la canule (emphysème) aspiration en bouche
surveillance après 48h toutes les 3h surveillance cardio-vasculaire dépistage dun hématome : retrait des drains à 48h pansement cervical (+/- compressif) lever au fauteuil précoce
surveillance après 48h 1er change de canule à 48h par le chirurgien opérateur, puis tous les jours par linfirmier surveillance respiratoire +++ (bouchons muqueux), geste durgence : ENLEVER LA CANULE alimentation progressive par la SNG, surveillance du transit cracher +++, aspiration en bouche
surveillance après 48h des agrafes à J8 et J10 des fils du trachéostome à J10-12 test au bleu ou transit aux hydrosolubles reprise per os si test négatif de la SNG le lendemain
MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ lui procurer de quoi écrire et cracher sil tente de sexprimer, répéter à voix haute ce que lon croit avoir compris lui donner confiance, le stimuler ne jamais mettre en doute le succès de lintervention CAT VIS A VIS DU MALADE
MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ lui apprendre à: changer sa canule saspirer faire ses aérosols avant sa sortie, contacter lassociation des mutilés de la voix
MUTILE DE LA VOIX PREVENIR SES DEMANDES, PATIENCE +++ prise en charge orthophonique calibrage du trachéostome par la canule pendant 1 an aspirations et aérosols à domicile
J 0J 12J30J90Mois 6 Décès Post-op Infections Fausses routes Dyspnée Pneumopathie Recidive locale & ggl Second cancer Marges + T, N+, R+ Pretraités CHRONOLOGIE DES EVENEMENTS
La surveillance doit prendre en compte : les co-morbidités état hépatique état cardio-vasculaire état pulmonaire état nutritionnel la prévention des séquelles (hygiène bucco- dentaire) les possibilités de réhabilitation et réinsertion (orthophonie, kinésithérapie, sevrage) les problèmes sociaux SURVEILLANCE
La surveillance doit associer : le médecin de famille le(s) spécialiste(s) dorgane : ORL, stomatologue, gastro-entérologue, pneumologue, cardiologue … le(s) spécialiste(s) en cancérologie VADS : chirurgien, radiothérapeute, oncologue médical le chirurgien-dentiste les para-medicaux (IDE, orthophoniste, kinésithérapeute) les acteurs du secteur médico-social SURVEILLANCE
cancers liés au mode de vie on peut les éviter ! cancers de diagnostic trop souvent tardif il faut y penser ! traitements lourds et complexes lapproche doit être pluridisciplinaire ! risque de récidive ou de 2ème cancer et séquelles post- thérapeutiques notables la surveillance et la réhabilitation sont de mise ! CONCLUSION