Dr F.Lallemand Hôpital St-Antoine Papillomavirus et cancers ano-génitaux, cancers de la peau chez les personnes infectées par le VIH Dr F.Lallemand Hôpital St-Antoine

Généralités 1 Infections à papillomavirus = IST la plus répandue Majorité asymptomatique avec disparition spontanée Responsables lésions bénignes, précancéreuses et cancéreuses : condylomes, vv, carcinomes intraépithéliaux de bas et de haut grade, et carcinomes épidermoïdes Carcinomes anogénitaux fortement associés à HPV ADN double brin circulaire épithéliotrope > 100 types dont >40 connus pour infecter le tractus anogénital

Généralités 2 Classés en bas risque et haut risque en fonction de la fréquence d’association à tumeurs Bas risque : HPV 6 et 11, 40 , 42 , 43…. Haut risque : HPV 16, 18, 31,33, 39 45… Données épidémio suggèrent mécanisme immunitaire de contrôle de l’infection Déficit immunitaire : greffes/VIH : infections et manifestations orales et ano-génitales plus fréquentes

Dysplasie du col

Dysplasie du canal anal

Les femmes 1 Prévalence infection cervicale 2 à 3 X + grande (70% vs 20%) Fréquence d’une charge virale élevée et d’infections par plusieurs types d’HPV Palefsky et al, J of theNational cancer inst,1999, 91:226-36 Infections persistantes plus fréquentes <200 CD4 = FDR indépendant le plus fort pour infections HPV à haut risque Palefsky et al, J of theNational cancer inst,1999, 91:226-36 Prévalence élevée de frottis anormaux (20 à 40%), surtout ASCUS (atypical squamous cells of uncertain significance) et <10% carcinomes intra-ép de ht grade

Les femmes 2 Alors que : Data contradictoires : Pas d’augmentation du risque de cancer cervical Goedert et al, Lancet,1998,351:1833-39 Risque cumulatif de CIN de ht grade à 5 ans seulement 6% Massad LS et al, JAIDS, 2001,27:43242 Alors que : RR pour CIN : 4.6 (95% CI: 4.3-5) Frisch M, et al, Journal of the national cancer institute, 2000,92:1500-10 RR pour carcinomes invasifs : 5.4 (95% CI: 3.9-7.2) Frisch M, et al, Journal of the national cancer institute, 2000,92:1500-10 Risque plus important de développer atteintes vulvo-vaginales liées à HPV Au niveau anal : 76% infection, 26% AIN vs 42% et 8% Holly EA et al, Journal of the national cancer institute, 2001,93:843-49 Anale> cervicale RR cancer anal = 6.8 (95% CI:2.7-14) Frisch M, et al, Journal of the national cancer institute, 2000,92:1500-10

Les hommes 1 Infection hpv anale hsh VIH- : 60% vs 93 % VIH+Palefsky et al, JID,1998177:361 Infections multiples types HPV plus fréquentes, 16 le plus fréquent Prévalence AIN hsh 36% vs 7% VIH-, lien avec immunodépression Kiviat N, et al, AIDS,1993,7:43-9 et Palefsky et al ,1998, JID177:361-67 Cancers anaux chez HSH 2 fois plus fréquentsVIH+/VIH—(35 cas/100.000)Goedert JJ, et al, lancet ,1998,351:1833-9 RR dvpt cancer anus = hsh vih+ 60 fois, vs 37 population hsh VIH- , vs 6 IVDU Frisch M, et al, J Natl Cancer Inst,2000,92:1500-10

Les hommes 2 A 2 ans 32% AIN 1 chez hsh HIV+ vs 9% VIH- >50% avec AIN1 baseline progressent AIN 2 ou 3Palefsky et al,J Acquir Immune Def Synd Hum Retrovir1998,177:361-7 Rôle rapports sexuels anaux pas clair car prévalence élevée aussi chez IVDU : 46% infection hpv vs 85% HSH, LSIL 16% vs 49%,HSIL 18% vs 18% Piketty et al, annals of internal medicine 2003, 138:453-59 Autre étude 33% HPV ht risque hétérosexuels vs 78% si rapports sexuels anaux Wilkin TJ, et al. JID 2004,190:1685-91 Pas de lien clair entre degré immunodépression; durée infection VIH et cancers anaux invasifs

Evolution post HAART 1 Sur l’infection HPV : Peu ou pas d’effet des traitements ARV Persistance HPV chez les personnes traitées Charges virales non modifiées Génotypes stables Davantage de données au niveau du col Palefsky et al, J of AIDS, 200128:422-28 Heard et al. AIDS,1998,12:1459-64 Lillo F, et al. JID, 2001,184:547-51 Conley et al. Lancet,2002,359:108-13 Piketty C, et al. Sexually transmitted disease,2004vol 31,N°2:96-99

Evolution post HAART 2 Sur les atteintes cervicales : Etudes contradictoires mais design différents Probable effet, mais modeste, avec cas de régression de hts à bas grades ou de bas grade à normal Heard et al. AIDS 2002 . Heard et al, AIDS 1998 . Ahdieh-Grant et al. J Nat Cancer Inst 2004;. Minkoff et al, AIDS 2001 Moins de récurrences sous HAART mais controverse Possible rôle de l’amélioration immunitaire mais lien causal non établi Uberti-Foppa et al, AIDS 2003 Prévalence Kc col chez femmes traitées idem population générale non VIH Massad LS, et al. J of AIDS 2001,27:432-42 Pas de changement dans l’incidence des cancers invasifs Robinson et al, American journal of obstetrics and gynecology,2001,184:538-43 International collaboration on HIV and cancer. HAART and incidence of cancer in HIV adults. Journal of the national cancer institute,2000,92:1823-30

Evolution post HAART 3 Sur les atteintes anales : Non/peu évalué chez les femmes Pas d’impact de la restauration immunitaire sur les lésions anales : 45 hsh sous IP (médiane 32 mois), frottis anormal 32/45 (71%)HSIL 22%, LSIL 42%, ASCUS 7% et détection HPV 80%………Piketty C, et al. Sexually transmitted disease,2004vol 31,N°2:96-99 6 mois post HAART : pas d’impact sur AIN et infection HPV Palefsky et al, J of AIDS, 200128:422-28 Donc différence d’effet en fonction de la localisation/tissus et différence en terme de risque : MSM et Kc anal 10 X +/cancer du col Frisch et al. Journal of the national cancer institute, 2000,92:1500-1510

conclusion Infection HPV plus fréquente chez les personnes séropositives Lésions liées au HPV plus fréquentes Impact modéré ou absent des HAART sur l’évolution de la maladie à HPV chez les femmes et les hommes DONC: dépistage et prise en charge précoce nécessaires (examen clinique régulier, frottis, anuscopies…) Recommandations vont dans ce sens mais pas de consensus réel Où adresser pour frottis, biopsies, traitement? Message à diffuser ++++ pour amélioration

Cancers de la peau 1 Etude rétrospective >4000 patients, suivi 27.000 personnes-année 133 cancers ne définissant pas le SIDA 980/100.000 personnes-année CB (32.3%) SCC (12%), Hodgkin (9.8%), cancer anal (7.5%) et mélanome (6.8%) En tx ajusté/âge : différence significative avec population VIH- Moins net pour SCC Analyse univariée et multivariée: Age>40, caucasien, durée VIH, (CD4 au diagnostic), atcd IO, HAART protecteur Burgi A, et al. Incidence and risk factors for the occurrence of NON AIDS-defining cancers among HIV-infected individuals. Cancer ,2005,104(7)1505-11

Cancers de la peau 2 Aspects cliniques semblables Facteurs de risque identiques pour scc et cb : histoire familial, chvx blonds yx bleux et exposition solaire Lobo DV, et al. Non melanoma skin cancers and HIV. Arch Dermatol,1992;128:623-27 traitements identiques Mais suivi plus fréquent nécessaire ds le cadre de la prévention Quelques rapports décrivent évolutions/aggravations plus rapides : Cooley TP. Non-AIDS-defining cancer in HIV-infected people. Hematol Oncol Clin North Am. 2003 Jun;17(3):889-99. Calista D. Five cases of melanoma in HIV positive patients Eur J Dermatol. 2001 Sep-Oct;11(5):446-9. Rodrigues LK. Altered clinical course of malignant melanoma in HIV-positive patients. Arch Dermatol. 2002 Jun;138(6):765-70. Nguyen P. Aggressive squamous cell carcinomas in persons infected with the human immunodeficiency virus Arch Dermatol. 2002 Jun;138(6):758-63..