L’analyse d’ordonnance Michel Juste Centre hospitalier Epernay 04/12/2005

L’analyse d’ordonnance Place de l’analyse en pharmacie clinique Finalité de l’analyse Responsabilité pharmaceutique Objectifs Méthode Partenariats Résultats Communication avec les soignants Exemples proposés 04/12/2005

La finalité Etape de la dispensation Etape très liée à la prescription elle -même, indétachable de celle-ci. Point de départ: la décision médicale Finalité: Assurer une qualité et une efficience pour toutes les prescriptions des patients ainsi que l’information des prescripteurs et des opérateurs (personnel infirmier et préparateurs). 04/12/2005

La finalité L’analyse de prescription est un processus faisant lui-même partie d’un processus plus large (la dispensation, et plus large encore, le circuit du médicament). Début: Réception d’un document écrit, informatisé ou téléphonique nominatif engageant une prescription. Fin: Remise au préparateur d’un ensemble cohérent de lignes de prescriptions pour un même patient en vu d’une préparation et/ou d’une délivrance nominative. 04/12/2005

Risques et responsabilité Risques liés à ce processus: Traitement inefficace Traitement nocif Surcoût Conséquences: Durée séjour allongée Perte de chance Événement indésirable Diminution du potentiel d’achat Risque juridique 04/12/2005

Définition L’analyse d’ordonnance est une activité de pharmacie clinique. Elle est complémentaire aux autres activités et en représente souvent le premier niveau. Les autres niveaux sont représentatifs du Soin Pharmaceutique et nécessitent une plus grande implication de l’équipe pharmaceutique. 04/12/2005

Les activités de pharmacie clinique Aide au choix thérapeutique Analyse d’ordonnance Monitorage thérapeutique Information et conseil patient Education patient 04/12/2005

Les 5 niveaux de pharmacie clinique 4 Education patient 3 Information conseil 2 Aide au choix 1 Monitorage Analyse 04/12/2005

Risques et responsabilité En organisant l’analyse de prescription , le pharmacien engage une double responsabilité: Responsabilité réglementaire Responsabilité fonctionnelle La responsabilité fonctionnelle correspond à un engagement du pharmacien vis à vis des autres soignants pour fiabiliser et sécuriser le circuit du médicament: il prend une place et les autres professionnels lui accordent une confiance. 04/12/2005

Risques et responsabilité Le patient: définition et place: Patient, malade, client, usager, personne, individu Relativiser la place de l’analyse Elle ne se justifie pas parce qu’elle est réglementaire, mais elle est réglementaire parce qu’elle est justifiée par son apport qualitatif. 04/12/2005

Risques et responsabilité Verrou de sécurité, élément de qualité, garantie ou caution d’économie. En s’engageant le pharmacien prend un ticket aller simple. L’analyse de prescription n’est pas un contrôle, cette analyse a un objectif actif. Elle ne doit pas devenir un contrôle sous peine de perdre son intérêt On a ici une relation complémentaire basée sur la confiance. 04/12/2005

Objectifs de l’analyse Mise en correspondance avec le livret du médicament Adaptation des posologies et durées de traitement Répartition des doses Voie d’administration appropriées Analyse d’interactions Analyse de contre indications Lisibilité opérationnelle 04/12/2005

Les 4 dimensions de la performance (Philippe Rabiller, Antarès) Coût Volume Résultats Conformité 04/12/2005

Un référentiel pour l’analyse L’analyse doit se faire sur l’ensemble des prescriptions d’un patient. Rythme: journalier, hebdomadaire, à chaque changement… Analyse de quoi: optimiser la thérapeutique pour le patient dans sa situation actuelle. Le pharmacien a besoin de données pour effectuer cette analyse. 04/12/2005

Un référentiel pour l’analyse Le pharmacien a besoin de données sur la prescription et sur le patient: L’ensemble des prescriptions L’état du patient Les résultats biologiques Il faut comprendre qu’il y a un recentrage du rôle pharmaceutique sur le patient et non plus sur le médicament. Cette approche systémique est la condition de la plus-value pharmaceutique. 04/12/2005

Un référentiel pour l’analyse D’une certaine façon, le circuit du médicament se complexifie, mais il se sécurise aussi. On introduit donc des pièges à erreurs mais aussi de nouvelles possibilités de défaillances potentielles. 04/12/2005

Place de l’analyse et modèle 04/12/2005

Un référentiel pour l’analyse Référentiels américains, canadiens, européens, français. Place des bases de données informatiques: utiles voire indispensables mais toujours en complément. Une analyse uniquement informatisée n’est pas une analyse. Il faut associer les deux (réflexion et référentiel informatisé). 04/12/2005

Critères d’une bonne analyse Complète (tous les médicaments et tous les objectifs décrits) Documentée (problèmes, interventions, avis, notes diverses) Directive (pas d’ambiguïté) Cohérente et pertinente Conforme aux consensus locaux 04/12/2005

Comment faire l’analyse ? Analyse réglementaire: on vérifie que la prescription répond, au départ, à un certain niveau d’assurance qualité. Il n’ y a pas de plus-value pharmaceutique. Analyse pharmacologique: Problème des outils La méthode Jusqu’où aller ? 04/12/2005

Comment faire l’analyse ? Les outils: Documents techniques: Vidal de l’année, référentiel interactions, documents labo, articles biblio, consensus, protocoles locaux… avec toute la logistique de mise à jour de ces éléments. Formalisation de la prescription: base de travail manuscrite, informatisée, unique, multiple, original, copie ? 04/12/2005

Comment faire l’analyse ? Les outils (suite) Aide informatique: base de donnée à jour, accès internet, PDA… Dictionnaires type Martindale, Dorosz Dossier pharmaceutique patient: que mettre dedans pour servir à quoi ? Tout dépendra de l’organisation choisie. 04/12/2005

Comment faire l’analyse ? La méthode: reprendre la finalité: Détecter tous les problèmes existants ou potentiels de la thérapeutique Résoudre ces problèmes Eviter que de nouveaux problèmes surviennent Approche par problème donc: Ce patient développe ou est susceptible de développer un symptôme clinique lié à… Il existe un problème médicamenteux nécessitant une intervention pour éviter une mobilisation inutile de ressources. 04/12/2005

Comment faire l’analyse ? Les niveaux de départ Les problèmes rencontrés Les liens avec la documentation Les interventions L’articulation de l’analyse avec le circuit Le cheminement intellectuel 04/12/2005

Les niveaux de départ Clamoxyl gélule 500 mg, 2 le matin, 2 le midi, 2 le soir, 20 minutes avant le repas, durant 10 jours. Amoxicilline, gélule 500 mg, 6 par jour durant 10 jours. Amoxicilline, 3 grammes par jour, voie orale Amoxicilline, voie orale Une pénicilline Un antiinfectieux oui 04/12/2005

Les problèmes rencontrés Consensus SFPC 2004 Non conformité aux référentiels/contre indication Sous dosage Indication non traitée Sur dosage Traitement non reçu Effet indésirable Interaction (CI, AD, PE, APC, publiée) Médicament non indiqué Voie ou administration inappropriée Monitorage à suivre 04/12/2005

Les liens avec la documentation Documentation clinique: Données patient: âge, sexe, poids, taille, caractéristiques génétiques… Données biologiques: ionogramme (K), créatininémie (clairance), NFS… Données cliniques: pathologie en cours, antécédents, historique médicamenteux, évolution… 04/12/2005

Les liens avec la documentation Documentation scientifique et technique: Les molécules Les interactions (niveau ?) Les consensus nationaux, locaux Les DAS Les connaissances des services (adaptation au service) 04/12/2005

Les interventions Consensus SFPC 2004 Ajout Arrêt Substitution / échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 04/12/2005

Rôle des préparateurs Le préparateur a un rôle complémentaire lors de l’analyse d’ordonnance. Vérifier l’adéquation entre les produits validés et leur disponibilité Vérifier les incohérences possibles (doublons voie orale – voie parentérale), posologies hors normes, modalités d’administration inhabituels. Oublis de validation. Informations nouvelles sur le statut du patient (sortie, transfert). Informations pratiques concernant les modalités pratiques d’utilisation des médicaments (dilutions, conservation, manipulation). 04/12/2005

Rôle des préparateurs En règle générale, le pharmacien est encore trop directement impliqué dans la délivrance des médicaments. Il doit déléguer totalement la délivrance et la remise des informations pratiques destinées au personnel infirmier. Le préparateur doit aussi jouer le rôle de verrou vis à vis des mises à niveau pharmaceutiques. 04/12/2005

Le cheminement intellectuel Une analyse de qualité est une expertise qui doit respecter des schèmes précis. Le professionnel doit respecter certains référentiels et s’autoriser des « écarts contrôlés » (rôle du praticien). Rechercher la performance (efficience): évaluation des pratiques professionnelles ! Et remise en question ! 04/12/2005

L’articulation analyse - circuit L’intervention est réalisée d’emblée ou proposée. Recueil de l’accord Application de l’accord médical Information des infirmières Information des préparateurs La dotation est-elle en accord avec ce type d’interventions ? 04/12/2005

Le cheminement intellectuel Différents types d’ordonnances rencontrés: Chimiothérapie Nutrition parentérale Entrée Renouvellement MCO Renouvellement gériatrie, MS Approche globale et réductrice à la fois. 04/12/2005

Le cheminement intellectuel Approche réductrice: Médicament par médicament, posologie, indication, contre indication, administration, voie… Fiche de profil thérapeutique Approche globale: Les interactions La logique globale 04/12/2005

Le cheminement intellectuel Les évènements traceurs: Evènement inhabituel se produisant dans le cursus thérapeutique d’un patient et pouvant être relevé lors de l’analyse de prescription. Donnée clinique liée au traitement du patient signalant un possible événement indésirable. Arrêt brutal d’un médicament, prescription d’un antidote ou d’un médicament correcteur. Modification posologique inattendue. Variation inopinée d’un paramètre biologique 04/12/2005

Le cheminement intellectuel Les évènements traceurs médicamenteux: Étude de 2002 sur 4 services 248 évènements relevés 131 liés à l’adéquation du traitement 117 liés à des EIM Sur les 117 ET relevés, 65 sont avérés, 15 restent potentiels, 37 sont liés à une inefficacité Ils représentent 32% des entrées. 04/12/2005

Résultats Résultats organisationnels Délai application Acceptation médicale (92%) Nombre d’interventions: nombre de notes, de compte-rendus, d’adaptations cinétiques… Taux d’interventions par service et pour 100 entrées. Résultats cliniques Taux d’erreurs potentiellement iatrogènes évitées. 04/12/2005

Résultats Données recueillies sur 1999-2005 Notes pharmaceutiques 1999 598 2000 466 2001 441 2002 445 2003 320 2004 416 2005 04/12/2005

Résultats Les compte-rendus d’analyse Année Nombre réel Nombre homogénéisés 1999 970 730 2000 1052 774 2001 1664 1306 2002 1825 1519 2003 1440 2004 2327 2005 04/12/2005

Résultats 04/12/2005

Résultats: problèmes rencontrés en 2003 Non conformité 163 11,3 Indication non traitée 38 2,6 Sous dosage 110 7,6 Sur dosage 340 23,6 Médicament non indiqué 124 8,6 Interaction 197 13,7 Effet indésirable 77 5,3 Voie:administration inappro 137 9,5 Traitement non reçu 95 6,6 Monitorage à suivre 159 11 1440 100% 04/12/2005

Résultats: interventions en 2003 Ajout 49 3,4 Arrêt 203 14 Substitution/échange 200 Choix voie administration 19 1,3 Suivi thérapeutique 307 21,3 Optimisation modalités administration 88 6,1 Adaptation posologique 574 39,9 1440 100% 04/12/2005

La présence dans les services Etape supplémentaire pour l’analyse: elle n’est pas strictement obligatoire, mais permet de créer des liens, de faciliter l’analyse et d’augmenter son impact. L’orientation de l’analyse vers une gestion des risques rend cette étape obligatoire. Le lien avec les unités de soins est facilité par cette présence. 04/12/2005

La présence dans les services Quel rythme ? Présence régulière, connue, utile Visite hebdomadaire + présence ponctuelle Chercher les problèmes, les questions, les effets indésirables, transmettre… Nouvelle organisation: Présence journalière (transmissions et solutions des problèmes) + visite hebdomadaire + validation des ordonnances dans le service. 04/12/2005

Le support documentaire En cours d’analyse, organisation à prévoir avec un accès rapide aux éléments les plus fréquents (Vidal, interactions, protocoles locaux..), PDA ? Il existe donc plusieurs niveaux de référence documentaire. 04/12/2005

Relations avec les prescripteurs Etablir un partenariat: rôle différent du pharmacien qui n‘est pas là pour contrôler mais pour exercer une autre fonction donnant une plus-value. Nécessité de disponibilité et de finalité claire et transparente. Répondre aux questions, établir une relation de confiance 04/12/2005

Les propositions pharmaceutiques Toute intervention doit être tracée Il existe plusieurs niveaux d’intervention et plusieurs cibles (médecin, infirmière et préparateur). Ex: Note pharmaceutique pour infirmière et préparateur, compte-rendu d’analyse pharmaceutique pour médecin (et infirmière), compte-rendu d’adaptation cinétique (médecin). Certains documents sont classés dans le dossier médical et à la pharmacie. 04/12/2005

Les propositions pharmaceutiques Elément d’activité à mesurer. Intérêt médicolégal Vérifier la cohérence et le suivi Evaluation de l’apport des CRAO par les médecins: étude de septembre 2004 sur 40 praticiens Taux de réponse: 04/12/2005

Les propositions pharmaceutiques Intérêt: Interactions Adaptations posologiques Peu d’intérêt pour: Propositions de choix thérapeutique Propositions: Fiche de synthèse Dossier pharmaceutique inclus Lien avec officine et médecin traitant 04/12/2005

Les propositions pharmaceutiques Quelques interventions minimales: Contre indications absolues Interactions niveau IV (contre indications) Adaptation posologique des aminosides Adaptation posologique des cytotoxiques Adaptation posologique selon âge pour tous médicaments. 04/12/2005

Les propositions pharmaceutiques Tendance actuelle: Limiter l’analyse aux actes cités et reporter les analyses plus fines et les suivis d’évènements traceurs dans l’unité avec un passage journalier. Une analyse trop fine se heurte à un manque d’informations et n’est plus pertinente. Garder cette notion de pertinence présente dans le choix des interventions à réaliser (efficience) 04/12/2005

Communication avec les soignants Distinguer information et communication Notion de dissonance cognitive et de processus de réduction de dissonance Le « territoire » de chacun; apport de la PNL La présence régulière dans le service est une occasion unique de parler de pharmacoéconomie et de faire le lien avec le Comedims. En profiter pour mettre en place des protocoles, si possible. 04/12/2005

Ateliers Réflexions sur une ordonnance: Repérer les médicaments sensibles Relier au patient Identifier les problèmes Proposer des interventions Acceptation, impact, vision à long terme 04/12/2005