INFECTIONS URINAIRES T Doco-Lecompte Maladies Infectieuses et tropicales Commission spécialisée des antibiotiques 24 juin 2008

Terminologie IU simples ou non compliquées (AP) Cystite aiguë simple PNA simple Femme jeune et > 65 ans sans comorbidité IU compliquées (AP) Cystite aiguë compliquée PNA compliquée Prostatite IU haute ; IU basse

Terminologie Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) - situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) - terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme). Age : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel

Terminologie IU simples = L’IU parenchymateuse IU de la femme jeune sans anomalie de l’arbre urinaire ni terrain particulier IU de la femme > 65 ans sans comorbidité L’IU parenchymateuse Simple ou compliquée Peut s’accompagner d’un sepsis grave

Bandelette urinaire 2ème jet urines Pas de toilette préalable Recueil dans un récipient propre, non nécessairement stérile

ECBU Recueil 4 heures après la précédente miction Toilette périnéale soigneuse des organes génitaux externes Recueil du 2ème jet Ne pas les conserver à température ambiante plus de 2h Peuvent être stockées à + 4°C pendant 24h Ac borique et récipient stérile permettent le stockage de 48 h à température ambiante

Interprétation de l’ECBU - Seuil de leucocyturie retenu : ≥ 104/mL (ou 10/mm3) - Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus spp, Klebsiella spp et pour S. saprophyticus >105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) > 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à tableau clinique évident

Interprétation de l’ECBU Leucocytes/ml ≥104 <104 Bactériurie (UFC/ml) ≥105 104 103 Nombre d’espèces 1 ou 2 1 2 Niveau de pathogénicité suivant les espèces 1 ou 2 ou 3 Infection probable oui Non sauf si ID Dans les autres cas refaire ECBU Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥103UFC/ml) : E coli, Proteus, Klebsiella S saprophyticus Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) : entérobactéries autres que E coli S aureus Entérocoques Corynebacterium urealyticum P aeruginosa Niveau 3 : bactéries dont l’implication est peu probable : Staphyloocques à coagulase négative (≠ S saprophyticus) S agalactiae Aerococcus urinae Pseudomonaceae≠ P aeruginosa Acinetobacter spp Stenotophomonas maltophilia Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques  hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes ≠ Corynebacterium urealyticum

Imagerie L’ASP réalisé en association à l’échographie à la recherche d’un calcul radio opaque dans les PNA n’a plus d’indication sauf cas particuliers (car faible rendement associé à une irradiation non négligeable). L'urographie intra veineuse n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes. L’IRM devrait représenter l’examen de première intention dans les prostatites dont l’évolution est défavorable (mais problèmes d’accès).

Choix antibiotiques : principes généraux Critères de choix des schémas anti-infectieux : Bénéfices : - éradication clinique - éradication bactériologique Risques : - toxicité - pression de sélection individuelle - pression de sélection collective

Résistance d’ E.coli aux antibiotiques : données 2007 • amoxicilline R : 40-50 % • amoxicilline-clav R : 25-35 % C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) • pivmecillinam R : 25 % • cotrimoxazole R : 20 % • quinolones : nal R : 14 % • F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65 ans • fosfomycine-trométamol R : 3 % • nitrofurantoïne R : < 5 % • aminosides R : 3 %

Prise en charge des cystites simples Aucun examen complémentaire Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95% ECBU non systématique La cystite chez l’homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée 

Ne sont plus recommandés Quinolones de première génération Aminopénicilline Amoxicilline-ac clavulanique C1G, C2G Pivmécillinam Cotrimoxazole

Traitement des cystites simples BU 1ère intention fosfomycine-trométamol DU 2ème intention FQ 1j ou FQ 3j furanes 5j cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

Surveillance Pas d’ECBU ni de BU systématique post traitement Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

Prise en charge des cystites récidivantes ≥ 4 sur 12 mois   BU recommandée Bilan étiologique ECBU systématique Traitement de la récidive identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)

Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique Cystite récidivante Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes, invalidantes : Possibilité d’une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP) -patientes informées d’effets adverses graves mais rares Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels  Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes : Pas de traitement prophylactique. Traitement de l’épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale

Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique Canneberge :Vaccinium macrocarpon Infection urinaire récidivante suivant un rapport sexuel arrêt de l’utilisation des diaphragmes arrêt de l’utilisation des spermicides miction post coïtale Autres mesures  diurése abondante miction non retenues régularisation du transit

Cystites compliquées Autre situation Homme = idem prostatite Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Traitement non urgent = d’emblée adapté Traitement non urgent = d’emblée adapté Traitement urgent = d’abord probabiliste Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne ≥ 5 jours Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours Réévaluation selon l’ECBU

Pyélonéphrites aiguës

Pyélonéphrite aigüe simple BU et ECBU en urgence Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

PNA simple : Hospitalisation signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ; forme hyperalgique ; doute diagnostique ; doute sur une pyélonéphrite compliquée ; bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; conditions socio-économiques médiocres ; doute sur l’observance du traitement.

Antibiothérapie d’une PNA simple Traitement probabiliste : FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois) ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale  (après résultats de l’antibiogramme) : amoxicilline, ou amoxicilline-acide clavulanique, ou céfixime, ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)

Suivi des PNA simples Uniquement clinique Pas d’ECBU de contrôle sous et après traitement Si évolution défavorable ECBU TDM

Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence BU ECBU Hémogramme PCR Créatinine sanguine Hémocultures TDM avec injection

Traitement des PNA compliquées Hospitalisation fréquente mais non nécessaire Prise en charge des comorbidités Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) C3G injectables Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) Aztréonam si allergie

Traitement des PNA compliquées Relais par voie orale sur antibiogramme Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Fluoroquinolones Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 jours Prise en charge urologique si besoin (obstacle..)

PNA compliquées : suivi ECBU : Indispensable 48-72 heures de traitement 4-6 semaines après l’arrêt du traitement

Prostatite Diagnostic : Pas de massage prostatique PSA n’est pas un critère diagnostic ECBU (seuil de bactériurie : 104 UFC/ml) Hémocultures Echographie par voie sus pubienne (pas d’échographie par voie rectale en phase aiguë)

Traitement de la prostatite Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modérées Antibiothérapie en urgence Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine PO C3G injectables Cotrimoxazole non recommandé en probabiliste Durée mal codifiée : au moins 3 semaines

Suivi des prostatites ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitement PSA au moins 3 mois après l’épisode ≥ 50 ans Échographie par voie transrectale à distance

Infection urinaire de la femme enceinte

Patiente à haut risque d’IU gravidique Femme ayant : une uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle (uropathies malformatives, troubles mictionnels, troubles du comportement mictionnel (mictions insuffisantes…) un diabéte des antécédents de cystite aiguë récidivante une infection vaginale

Bactériurie asymptomatique Dépistage systématique chez toute femme enceinte à la fin du premier trimestre BU au minimum, ECBU = examen de référence, à faire chez les femmes à haut risque de façon mensuelle Bactériurie asymptomatique : BU et ECBU positifs avec une bactériurie >105UFC/ml.

Traitement des bactériuries asymptomatiques Systématique chez toute femme enceinte Guidé par les résultats de l’ECBU amoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, toute la durée de la grossesse pivmecillinam, toute la durée de la grossesse nitrofuranes, toute la durée de la grossesse cotrimoxazole, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Durée : au moins 5 jours ; (7jours pour les nitrofuranes) Non recommandés : traitement court et traitement monodose ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle

Cystite aiguë gravidique ECBU avec antibiogramme Traitement probabiliste en cas de forme symptomatique ou selon terrain Céfixime (vérifier l’activité dès réception de l’antibiogramme) Nitrofuranes pendant 7 jours Traitement différé et sur données de l’antibiogramme :! Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Pivmécillinam Cotrimoxazole à partir du 2ème trimestre de grossesse Durée du traitement : au moins 5 jours

PNA gravidique ECBU Echographie rénale Hospitalisation initiale recommandée Critères de la prise en charge en ambulatoire après 24-48 heures d’hospitalisation : grossesse inférieure à 24 semaines, absence de comorbidité associée, hyperthermie modérée (inférieure à 38°5), tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausée, vomissement), absence de signes de gravité, examen obstétrical normal, conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire.

Traitement de la PNA gravidique Traitement probabiliste C3G injectables ; Aztréonam si allergie ou FQ sur avis d’expert Relais per os après 48 heures apyrexie Amoxicilline Amoxicilline acide clavulanique Céfixime Cotrimoxazole (à partir du deuxième trimestre de grossesse)

Durée du traitement de la PNA gravidique 3 semaines (au moins 14j) ECBU : à 48 heures et dans les 8-10 jours suivant l’arrêt puis surveillance mensuelle

Infections urinaires de l’enfant et du nourrisson

Diagnostic des infections urinaires Dépistage = BU au-delà de 3 mois Diagnostic = ECBU (penser à PN devant toute fièvre sans foyer patent) Recueil per-mictionnel +++ Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne Seuil de bactériurie : 105 UFC/ml pour recueil per-mictionnel, 105 UFC/ml pour autre recueil

Traitement des cystites aiguës (petite fille > 3 ans) Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises Ou Céfixime (> 3 ans) : 8 mg/kg/j en 2 prises notamment en cas de résistance ou d’intolérance ou de CI au cotrimoxazole Durée : 3-5 jours ECBU de contrôle inutile

Traitement d’attaque des PNA Hospitalisation initiale conseillée Infections sévères Enfant < 3 mois Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/kg/j en une injection Ou cefotaxime IV : 100 mg/kg/j en 3-4 injections Aminosides : gentamicine 3 mg/kg/j En association aux C3G (infections sévères) En monothérapie si allergie aux C3G En association à amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections) si entérocoques Durée du traitement injectable : 2-4 jours

Traitement de relais des PNA Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises Ou Céfixime (> 6 mois) : 8 mg/kg/j en 2 prises Selon les données de l’antibiogramme Si résistance aux 2 AB, ciprofloxacine peut être utilisée chez enfant prépubère Durée totale de traitement : 10 à 14 jours ECBU de contrôle inutile

AB prophylaxie des IU récidivantes Pas de consensus Cotrimoxazole (>1mois) : sulfaméthoxazole : 5-10 mg/kg/j + triméthoprime 1-2 mg/kg/j Ou nitrofurantoïnes (>6ans) 1-2 mg/kg/j Plusieurs mois en continu +traitement des facteurs de récidive : hygiène périnéale, répletion rectale, reflux…