Cathétérisme artériel radial Promotion 2010-2012 Formateurs Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière

Objectifs A la fin de l’enseignement, l’élève doit être capable de : énoncer les buts du cathétérisme artériel citer les indications, les contre indications et les complications identifier le matériel nécessaire à la pose interpréter les courbes et les résultats énoncer les éléments de surveillance

Introduction La pression artérielle est dépendante du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques Le contrôle de la pression artérielle vise à assurer une pression de perfusion permettant à chaque circulation régionale d'adapter par autorégulation son propre débit à la demande locorégionale tissulaire en oxygène.

Législation Selon le décret 2004-802 du 29/07/2004 L’article R 4311-7 : L’IDE est habilité à pratiquer … prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie L’article R 4311-10 : L’IDE participe à la mise en œuvre… prise et au recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant L’article R 4311- 12 : L’IADE accomplit les soins et peut à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole

Définition et principe Mesure instantanée, continue et précise de la Pression Artérielle réalisée par l’introduction d’un cathéter dans une artère La pression du sang est transmise par l’intermédiaire d’une colonne liquide jusqu’à une tête de pression, traduisant les oscillations de pression en chiffres et en courbes. Le capteur convertit la pression en signal électrique Ce signal est représenté sur le moniteur sous la forme d’une courbe

Buts Mesurer la pression artérielle de manière continue, surtout dans les cas où la fiabilité de la mesure non invasive est sujette à caution Réaliser des prélèvements sanguins itératifs

Indications En anesthésie Indispensable pour : Chirurgie cardiaque avec circulation extra corporelle Chirurgie du phéochromocytome Neurochirurgie intracrânienne Transplantation hépatique, pulmonaire Recommandé pour : Chirurgie avec variations brutales et/ou importantes de la volémie ou chirurgie très hémorragiques Patients dont le terrain cardio-vasculaire impose un contrôle péri opératoire précis de la pression artérielle

Indications En réanimation : Patients ayant hémodynamique instable et/ou recevant des catécholamines Pathologies nécessitant des prélèvements sanguins itératifs Dans les cas d’urgences médico-chirurgicales Hémorragies graves Sepsis Polytraumatisé

Contre indications Absence de réseau de suppléance au test d'Allen Syndrome de Raynaud Artérite de Burger Hyperlipidémie majeure

Sites de ponction Artère radiale +++  Superficielle  Réseau collatéral Utiliser la main non dominante Artère radiale Artère cubitale

Recommandations SFAR : Test d’Allen Main exsangue : compression manuelle et simultanée des artères radiale et cubitale Relâcher artère cubitale et maintenir la pression de l’artère radiale Suppléance de l’artère cubitale si temps de recoloration < 7 secondes Test anormal si >15 secondes Ce test peut être réalisé avec l’oxymétrie pulsée.

Sites de ponction Artère fémorale (Urgence) Contre indication : Veine fémorale Artère Nerf fémoral Arcade crurale Ganglions inguinaux profonds saphène Artère fémorale (Urgence) Contre indication : Matériel prothétique

Sites de ponction Artère pédieuse, artère tibiale postérieure Contre-indications : pathologies vasculaires périphériques

Sites de ponction Artère humérale à proscrire car Absence de circulation collatérale Risque de lésions nerveuses

Matériel (1) Matériel pour asepsie chirurgicale et anesthésie locale : Bonnet, masque, gants stériles, antiseptique, petit champ de table, champ troué, compresses, seringue, aiguille...

Matériel (2) Matériel pour la ponction : Circuit : Cathéter artériel selon technique de Seldinger ( type Seldicath®) Téflon ou Polyuréthane de 20 G et 18 G Longueur 5 à 15 cm Circuit : Circuit transparent pré monté +++, Connections de type Luer-lock® Identification ligne artérielle et robinet

Matériel (3) Système de purge : Matériel pour pansement et fixation : Débit continu 2ml/h Système de purge manuelle Sérum salé isotonique Matériel pour pansement et fixation : Pansement transparent, fil à peau, bistouri

Matériel (4) Autres : Pied à perfusion Support de tête de pression Poche de contre pression + manomètre Câble de pression Module de pression Petit billot (artère radiale)

Technique (1) Déroulement de l’acte : Informer et expliquer le déroulement du geste si patient conscient Installer le bras sur un appui bras, fixer la main non dominante en supination et mettre un petit billot sous le poignet Déroulement de l’acte : Désinfecter la peau en 4 temps Préparer le matériel sur un champ stérile Lavage chirurgical des mains

Attention : ne jamais lâcher le guide Technique (2) Mettre des gants stériles, désinfecter avec antiseptique, installer le champ troué stérile Repérer l’artère et piquer avec un angle de 30 ° Si présence d’un reflux franc, pousser le bout mousse du guide métallique dans la lumière vasculaire, retirer l’aiguille et placer le cathéter le long du guide Attention : ne jamais lâcher le guide

Technique (3)

Technique (4) Laisser le guide en place, fixer le cathéter avec un fil à peau Retirer le guide et adapter le circuit après l’avoir purgé Connecter le câble de pression sur la tête de pression, sélectionner l’échelle de mesure Réaliser le zéro électrique, contrôler le reflux sanguin et l’aspect de la courbe Nettoyer, sécher le site et retirer délicatement le champ Fixer un pansement occlusif transparent

Technique (5) Vérifier les connections de la ligne, de la tête de pression Vérifier la hauteur de la tête de pression Identifier la ligne artérielle, les robinets Noter l’acte sur la feuille d’anesthésie : test d’Allen, heure pose, site, matériel, problèmes éventuels rencontrés

Technique (6) Réglage pour mesure de la PA Zéro électrique ou atmosphérique = tête de pression à l’air par robinet Zéro de référence en DD = OD

Interprétation des mesures (1) L’onde de pression artérielle peut être décrite selon sa composante moyenne et pulsatile La pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD) ne sont que des points particuliers de la courbe La pression artérielle moyenne (PAM) : C’est la valeur de pression nécessaire pour assurer le débit de perfusion PAM = PAD + (PAS-PAD)/3

Quelques rappels PA = Qc x RVS RVS = [(PAM - POD)/Qc ] x 80 Qc = FC x VES

Interprétation des mesures (2) Valeurs d’une courbe normale : PAS : 100-140 mm Hg PAM : 70-90 mm Hg PAD : 60-80 mm Hg

Interprétation des mesures (3) 1: montée de pression systolique 2: pic de pression systolique 3: décroissance systolique 4 : onde de dicrote 5: décroissance diastolique 6 : pression télé diastolique

Interprétation des mesures (4) la morphologie des courbes de pression varie en fonction du lieu de mesure la PAS augmente de l’aorte à la périphérie tandis que la PAD diminue les valeurs périphériques Reflètent imparfaitement Les valeurs aortiques La PAS = valeur d’alarme

Interprétation des mesures (5) Variation de la pression systolique en fonction d’un cycle ventilatoire (hypovolémie) Au cours de la ventilation mécanique la pression intra-thoracique influence le retour veineux qui détermine le volume d’éjection systolique. Durant l’expiration, la PA a tendance à diminuer par diminution du retour veineux.

Complications Thrombose artérielle Infection sur cathéter Embolie cruorique ou gazeuse Fistules artérioveineuses, dissections artérielles, pseudo-anévrisme (rares) Migration cathéter Injections accidentelles Hématome point de ponction

Surveillances Aspect de la courbe Étanchéité du système Surveillance de la pression de la poche de contre pression (300mmHg), du volume de la poche de sérum physiologique Perméabilité de l’artère : reflux, purge Position du poignet Surveillance locale : point d’insertion, fixation du cathéter, intégrité du pansement, absence de saignement autour du cathéter… Signes d’ischémie : coloration des extrémités Ablation du cathéter avec asepsie chirurgicale, compression de 5 à 10 min selon le site et pansement compressif

Conclusion Asepsie rigoureuse Test d’Allen : recommandations SFAR Asepsie rigoureuse Technique de ponction : méthode Seldinger Fixation soigneuse Identification de la ligne AUCUNE INJECTION Risques infectieux et thrombotiques non négligeables Méthode non invasive lorsque l’alternative est acceptable