Démarche assurance qualité dans un service d’anesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

Assurance qualité : définition Démarche assurance-qualité : “ somme des activités entreprises pour donner l'assurance que des produits ou des services se maintiennent au niveau de qualité requis par ces produits ou services ” Amélioration de la qualité : “ somme des activités entreprises pour vérifier et améliorer en permanence ces produits ou services ”. Comparés aux autres activités, les hôpitaux sont des endroits peu surs ! On parle de 1 à 5% de défauts de prise en charge ayant un impact sur la santé des patients.

Exemple : réanimation des arrêts cardiaques Standard de la prise en charge des ACR : recommandations et protocoles validés (American Heart Association, European Resuscitation Council, SFAR), en constante ré-évaluation. Mesure de l'amélioration de la prise en charge par des paramètres partiels (horaires et délais, données hémodynamiques) ou globaux (morbidité, mortalité et surtout survie). Alain ROZENBERG SAMU de PARIS et DAR - Hôpital Necker-Enfants Malades

Intérêt et mise en place d'un programme d'assurance qualité en anesthésie Intérêt clinique Amélioration des soins pour le patient Renforcement de la cohésion de l’équipe Intérêt local Décloisonnement des structures Optimisation de la chaîne des soins Argumentation de l’utilisation des ressources Enjeu régional (ARH ou autres) Instauration d’une nouvelle culture de mesure et de comparaison des systèmes de soins Le jargon de l'évaluation masque des réalités très simples à quantifier J Marty SFAR 2000

Démarche qualité Bon sens 1ère étape : retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche 2ème étape : analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus (diagramme cause – effet) 3ème étape : trouver des indicateurs fiables dans le temps 4ème étape : mise en route des mesures correctives Informatique

Différentes approches : dimension locale, régionale ou nationale Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées Quelque soit la méthode, l'acquisition des outils d'évaluation est facilitée par l'informatique

Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles

Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie-réanimation   La tenue du dossier en anesthésie Novembre 2004 Echelon national (ANAES – SFAR)

Méthodologie Tous les médecins anesthésistes réanimateurs d’une équipe d’anesthésie participent à cette auto-évaluation. Une méthode rétrospective est retenue. Les dossiers des X derniers patients ayant bénéficié d’une prise en charge anesthésique complète (processus anesthésiques pré, per et post-anesthésiques) sont analysés. Analyse collective à partir des données anonymisées des résultats Proposition d'actions d' amélioration

S’appuie sur des références réglementaires ou des recommandations Assurer la lisibilité et la traçabilité des informations relatives à la totalité du processus anesthésique (critères 1,2). Code de la santé publique ; Disposer d'une évaluation préanesthésique précisant la stratégie de soins prenant en compte le rapport bénéfice/risque des protocoles de prise en charge pré, per et post-anesthésiques proposés (critères 3,4,5).Grade B ; Témoigner des contrôles sécuritaires de la visite préanesthésique et de la sortie de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) (critères 6,9). Code de la santé publique ; Identifier et analyser les actes techniques traçant, et les événements indésirables péri-anesthésiques (critères 7,8). Grade B, Recommandations professionnelles, Conférence d'experts ; Permettre la continuité des soins par la communication des prescriptions post-anesthésiques (critères 10). Code de la santé publique, Recommandations professionnelles

Les questions sont concrètes Le dossier de consultation pré-anesthésique aboutit à une conclusion concernant le type d'anesthésie proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion du risque/bénéfice. Retrouve-t-on dans le dossier une proposition argumentée de protocole de prise en charge anesthésique ? Une trace écrite de la visite pré-anesthésique valide le protocole de prise en charge anesthésique proposé à la consultation préanesthésique. Retrouve-t-on une trace écrite de la visite pré-anesthésique validant un protocole de prise en charge anesthésique ? Le dossier d’anesthésie précise en pré et en per-opératoire les conditions d'abord des voies aériennes. Trouve-t-on dans le dossier d'anesthésie mention des conditions d’abord des voies aériennes supérieures en pré et en per-opératoire ? Le dossier d’anesthésie renseigne sur l’existence ou l’absence d’incidents et accidents péri-anesthésiques. L'existence ou l'absence d'incidents et accidents péri anesthésiques est-elle mentionnée dans une rubrique spécifique du dossier ? Les éléments cliniques de surveillance en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) font l’objet d’un recueil spécifique et d’une analyse des critères de sortie. Trouve-t-on dans le dossier un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie du patient de SSPI ? 

Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) N=30 Enquête ANAES à l’IGR

Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées

Anesthésie pour amygdalectomie Exemple d’analyse Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Glucosé 5% perop. Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Voie veineuse « de sécurité » post-op. Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde Merci Y Auroy !

Solutés ioniques chez l’enfant Exemple d’analyse «  Recommandations » Disponibilité Solutés ioniques chez l’enfant Glucosé 5% perop. Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans

- Prescriptions ? - Protocole chez l’enfant Exemple d’analyse Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Voie veineuse « de sécurité » post-op. - Prescriptions ? - Protocole chez l’enfant

- Procédures pour les prescriptions ? - Expérience pédiatrique ? Exemple d’analyse Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière - Procédures pour les prescriptions ? - Expérience pédiatrique ? Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans

- Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ? Exemple d’analyse - Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ? Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière Expérience pédiatrique ? Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans

- Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ? Exemple d’analyse Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans - Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ? Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde

Anesthésie pour amygdalectomie Exemple d’analyse Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Procédures d’urgence ? Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans

Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées

Station d’anesthésie Serveur + réseau Feuille anesth. Rapport objectif Base de données Evaluation

Arbre des mécanismes Imputabilité = 2-3 gestion des voies aériennes Décès arrêt cardiaque métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxie rythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons accès impossible VAS bronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsis allergie sympath. hémorragie relative AG ALR vasculaire respiratoire Imputabilité = 2-3 gestion des voies aériennes gestion de l’hypotension gestion des pertes sanguines

A l’IGR … Marqueurs de morbidité Ventilation contrôlée postopératoire Consommation de vasopresseur péri-opératoire Complications des VVC Echecs des analgésies péridurales postopératoires

Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an

Descriptif des patients sous ventilation mécanique en SSPI Type de chirurgie ORL Abdo. majeure Périphérique N° d ’AG en 2002 1712 2208 2415 Malades ventilés (n et %) 2 (0,1 %) 20 (0,9 %) 6 (0,2 %) Hypothermie <35,5°c (n) 1 patient 9 patients* 1 patients Isoflurane > 0,5 MAC (n) 12 patients* 4 patients Sévo ou Des > 0,8 MAC 2 patients Curarisation résiduelle(n) Transfusion sanguine (n) 3 patients Complication respiratoire * p < 0,05

Administration périopératoire de cathécolamines Hémorragie Sepsis Allergie S- N- % 12- 41% 8- 27% 2- 7% 7- 25% Mortalité 4- 33% 5- 63% Adré/noradré 7/6 4/4 2/0 7/0 Report volontaire 2 1 Données IGR : 18801 anesthésies, 29 patients inclus

Echecs analgésie péridurale en SSPI Nbre patient +22% +14,5% année 11,5% 12,6% 9%

N=221 Pose KT pré-op chir ROPI 20 cc (H – 60 min) 20 échecs 201 succès EVA < 3 cm NIVEAUX adaptés et symétriques KT ARRACHE PCA IV: n=12 1 DYSFONCTION TEMPORAIRE DU KT PCEA: n=209 NON RESPECT DU PROTOCOLE 3 5 9 INJECTION MORPHINE IV 1 ABLATION DU KT / MED 10

Conclusions La démarche qualité est un facteur de progrès Elle débute par la standardisation des procédures dans un service (en accord avec les RPC). Elle est grandement facilitée par l’informatisation des dossiers (anesthésiques et médicaux). Les modalités d’évaluation sont très variées et applicables rapidement. L’évaluation est le support des modifications des procédures existantes.

L’assurance qualité en théorie

Tous les documents du dossier d’anesthésie comportent les éléments d’identification du patient. Retrouve-t-on sur tous les documents du dossier d’anesthésie : le nom patronymique du patient et le prénom et la date de naissance et le nom d’épouse (s’il y a lieu) ?   À chaque étape du processus anesthésique (consultation pré-anesthésique, visite pré-anesthésique, période per-anesthésique, salle de surveillance post-interventionnelle), le médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié. Retrouve-t-on dans le dossier d’anesthésie le nom du médecin anesthésiste-réanimateur à chaque étape du processus anesthésique ? Les traitements habituels du patient sont mentionnés dans le dossier ainsi que la conduite à tenir avant l'anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de posologies). La conduite à tenir par rapport au traitement pré-opératoire (ou l’absence de traitement) figure-t-elle explicitement dans le dossier ? Les conclusions de la consultation pré-anesthésique prennent en compte les situations à risques. Retrouve-t-on dans le dossier une synthèse explicite du risque anesthésique compte-tenu de l’intervention envisagée ?

Arbre des mécanismes Imputabilité = 2-3 Décès arrêt cardiaque respiratoire neurologique cardiaque vasculaire voies aériennes choc cardiogénique centrale obstructif rythme hypovolémie vraie hypovolémie relative poumons médicament. accès impossible obstructif ciment métabolique infarctus sepsis allergie sympath. embolie pulmonaire VAS bronche infection inhalation rythme hypoxie anémie hémorragie AG ALR trachée

Prescription de l’antibioprophylaxie : (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) Enquête ANAES à l’IGR

Résultats L’antibioprophylaxie est administrée dans 95% des cas Problèmes Pas de prescription (cf protocole !) Administration presque contemporaine de l’incision Non respect des recommandations SFAR dans certains cas Quelques déviances dans le protocole

- Amygdalectomies (avec les ORL) Recommandations, FMC Les situations - Amygdalectomies (avec les ORL) - Occlusions, péritonites - Chirurgie orthopédique hémorragique - Hémorragie du post-partum - Fractures du col du fémur

Les techniques et le per-opératoire Recommandations, FMC Les techniques et le per-opératoire - La cohérence entre la consultation et la prise en charge - Induction chez le vieillard - le sujet hypovolémique - l’estomac plein - Seuil transfusionnel : pas de changement, mais anticipation - « Hemocue® » - délai d’acheminent du sang - Correction de l’hypotension, réanimation de l’ACR

Étude cas témoins * p < 0,05 Ventilés Non Ventilés Patients (n) 28 21 Chirurgie (n) ORL/Abdo/Périph 2/20/6 2/16/3 Hypothermie < 35,5°C (n) 11 patients* 3 patients * Isoflurane > 0,5 MAC (n/total) 17/20* 0/17 * Sévo ou Des > 0,8 MAC 3/5 0/2 AIVOC propofol (n) 3/3 Transfusion sanguine (n) 3 patients Complication respiratoire (n) 2 patients * p < 0,05

Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) N=30 Enquête ANAES à l’IGR