Maladie coronaire (coronary heart disease) 1°) angine de poitrine = ischémie myocardique douloureuse 1. angor stable = d’effort 2. angor instable = au repos 3. infarctus du myocarde = ischémie prolongée 2°) ischémie myocardique indolore Le pronostic est fonction de l’étendue de l’ischémie

Physiopathologie Athérome coronaire Réduction du lit vasculaire sténose +/- spasme thrombose locale embole distal dans microcirculation Réduction du lit vasculaire HVG post-infarctus

Ischémie myocardique : physiopathologie Perfusion tissulaire Débit coronaire myocardique (tronc épicardiques, microcirculation) Gradient de perfusion (PAo) Résistance coronaire totales F Cardiaque Consommation d’O2 F Cardiaque Tension pariétale (pression artérielle, volume ventriculaire) Contractilité MVO2 = PAS x FC

Ischémie myocardique : séquence des évènements métabolisme anaérobie modifications de la repolarisation ventriculaire sous décalage ST sus décalage de ST repositivation des ondes T altération de la relaxation et contraction VG DOULEUR

Maladie coronaire – Signes cliniques Douleur (ou équivalent) liée à l’effort, ou équivalent (stress) cédant à l’arrêt de l’effort, ou avec trinitrine REPRODUCTIBLE +++ Dyspnée d’effort

La localisation de la douleur n’est pas spécifique NB: se méfier des douleurs à l’effort - dorsales - irradiants vers les mâchoires

Diagnostic différentiel clinique devant une douleur thoracique péricardite aigue embolie pulmonaire dissection aortique pathologie pulmonaire pathologie pariétale problèmes psychiatriques

Angor d’effort : rôle de l’ECG Le plus souvent normal au repos +++

Les examens complémentaires qui traquent l’ischémie myocardique ECG d’effort (épreuve d’effort) scintigraphie myocardique d’effort de repos (dipyridamole) échographie de stress dobutamine + atropine effort

ECG à l’effort : épreuve d’effort

ECG de repos

EE 60 Watts Fc = 89/min PAS = 130 mm Hg

EE 90 Watts Fc = 100/min PAS = 145 mm Hg

EE : récupération après l’effort

(tomo) Scintigraphie myocardique

Echographie de stress

Coronarographie IVAp TG IVAm Diago Cxp Septale TPL IVAd Cxd PL1 PL2

DTE S1 RetroV DTE S2 IVP

Sténose serrée

Traitement de l’angor stable traitement des symptômes : réduire la consommation myocardique prévention des complications infarctus (par thrombose) mort subite insuffisance cardiaque gauche prévention de la progression de la maladie de fond : l’athérosclérose

Prise en charge de l’angor stable traitement de fond : facteurs de risque + traitement anti-athéromateux (aspirine, statines , IEC) BASIC treatment traitement médical bêta bloqueurs calcium bloqueurs trimetazidine vasodilatateurs coronaire (nitrés) réadaptation cardiaque revascularisation myocardique angioplastie coronaire pontage aortocoronarien

Traitement médical de l’angine de poitrine Béta bloqueur aténolol (Ténormine®) acébutolol (Sectral®) bisoprolol (Détensiel ®) Calcium bloqueur vérapamil (Isoptine®) diltiazem (Tildiem®) amlodipine (Amlor®) Bradycardisant pur Ivabradine (Procoralan®) trimétazidine (Vastarel LM 35®) dérivés nitrés action rapide (Natispray®, trinitrine) action prolongée (patch transdermiques) autres vasodilatateurs molsidomine (Corvasal®) nicorandil (Ikorel®)

NIR stent™ Be STENT™ divYsio stent™

Angioplastie coronaire avec stents

Indications de l’angioplastie coronaire Ischémie myocardique démontrée (angor instable, infarctus du myocarde, E. Effort, scintigraphie myocardique, Echo de stress +) et demande du patient Angor stable lésions mono et bitronculaires vaisseaux de gros calibre > 2,5 mm sténoses proximales avec un bon lit d ’aval Angor instable Infarctus du myocarde d ’emblée = angioplastie primaire en cas de contre-indication à la fibrinolyse en cas d ’échec de la fibrinolyse en complément de la fibrinolyse

Pontage aorto coronarien par artère mammaire interne gauche

Le Syndrome Coronaire Aigu (SCA) SCA avec sus-décalage de ST SCA sans sus-décalage de ST Infarctus sans onde Q Infarctus avec onde Q Angor instable CPK-MB Troponine augmentée

Syndromes coronariens aigus Sans sus-décalage de ST Avec sus-décalage de ST Angor instable Infarctus du myocarde (avec ou sans onde q)