Mission Retour à Domicile Docteur Gaëlle-Anne ESTOCQ

MISSION Retour A Domicile Type de patients et Projet de soins Réalisation pratique Place du réseau de Cancérologie

Type de patients et Projet de soins A vos parachutes ! Description du cadre

Description du cadre Patient : Projet de soins : Cadre « Aigu » ou « Chronique » Projet de soins : Curatif sur pathologie aigue Curatif sur pathologie chronique Palliatif Phase terminale

REALISATION PRATIQUE Évaluer Ajuster Prescrire

Évaluer la faisabilité État général et autonomie du patient  Pour lui-même  Pour la vie quotidienne au domicile Ressources au domicile  Entourage familial ou « aidants naturels »  Professionnels de santé de ville Durée dans le temps

L’art de l’Adéquation entre : Ajuster L’art de l’Adéquation entre : Besoins du patient et état médical État actuel et évolution prévisible Rêves et réalité médicale

Prescriptions de sortie Anticiper la commande de médicaments Ordonnances par catégories Certificats médicaux Prestations non prises en charge par la sécurité sociale

La sortie d’hospitalisation : Qui fait quoi et quand Continuité de la Prise en Charge Médicamenteuse Laurence Dumas-Gardillou

Continuité des traitements : 2 problématiques Etape hôpital = hors circuit Entrée Sortie RESEAU

Continuité des traitements : Problèmes rencontrés à l’Entrée Connaissance du traitement pris en ville Multiplicité prescriptions (généraliste – spécialistes) Disponibilité tt à PUI ? => ré-évaluation par oncologues ? Substitution : génériques, dosages, formes Médicaments dans la table de nuit ? Réaliser 1 historique médic après entretien patient et récupération données fiables, valid pharma prescriptions hosp (incluant tt perso) en tenant compte données clinico-biologiques patient

Continuité des traitements : Problèmes rencontrés à la Sortie Multiplicité des supports Combinaison des médicaments prescrits à l’hôpital avec ceux « de ville » : analyse des IM, ES cumulés Connaissance des traitements / prof ville Continuité tt => disponibilité ville Continuité messages d’éducation thérapeutique => Pouvoir transmettre l’historique médicamenteux, les prescriptions analysées, des fiches d’informations produits aux prof libéraux de façon anticipée

I have a dream dossier médical informatisé avec accès DP via carte vitale => historique médic visite pharmacien hospit / séjour : habitudes thérapeutiques, analyse prescriptions, vérif dispo tt en cours, verif des IM, vérif bonne voie adm (écrasement formes sèches) veille sortie : envoi synthèse du DP hospitalier au pharmacien « traitant » via messagerie sécurisée + prescriptions sortie analysées sortie patient officine : prise en charge thérapeutique et récupération des tt prescrits

Du rêve à la réalité : Initiatives Françaises CH Mont de Marsan (2005) réseau ville hop : 25 pharmaciens Circuit via messagerie élect sécurisée (CPS) : historique médic, DP hospit, protoc CT, fiche médic, prescriptions sortie AP-HM : sécuriser la sortie du patient (1 à 3 / jour) Cs pharma de sortie => fax : Doc liaison pharma + prescriptions sortie => officinal + médecin traitant CHU Nancy / APHM en collab DHOS et Ordre Projet pilote d’implantation du DP au sein du service RTC

Au CRH Entretien pharmaceutique pour les CT orales Tous patients,à l’initiation, après cs méd PUI, pharmaciens (30 minutes/ pat – 120 / an) Améliorer observance (éducation thérapeutique) Mme J, atteinte K sein M+ => Navelbine + Xeloda Accueil – présentation (coordonnées) – analyse prescriptions Discussion autour de chaque médic : ES, modalités prises, conseils, visu doc écrits,verif IM (intérêt entourage +++) plan de prise combiné + calendrier : médic + bilans + visites… Contact tél avec pharmacien « traitant » après OK patient

Au CRH Création d’un lien ville-hôp dans le cadre du réseau 92-2 : complémentarité garante continuité soins Continuité prise en charge thérap : annuaire prof, doc liaison pharma => PPS, non remboursés (Caphosol) Échanges informations / formations : protocoles, fiches produits, intégration coordonnées pcien dans DM patient Harmonisation pratiques : Cas des prescriptions de bains de bouche, modèle type de prescription

Loi HPST Le pharmacien dans le parcours de soins Coopération prof au service du patient Mission pharmacien correspondant => entretien pharmaceutique, entrées et sorties d’ hospit, actions d’éducation thérapeutique DP : 12000 pharmacies – 5.5 M patients

Prise en charge thérapeutique patients atteints cancer Plus et mieux communiquer Engagement humain partagé : s’impliquer avec patients Il n’est jamais trop tard pour commencer

Place du réseau Champs de compétences Aspects techniques

Champs de compétences (1) La cellule de coordination : Ne remplace pas les professionnels existants Ne prescrit pas

Champs de compétences (2) La cellule de coordination : Connait le territoire, son organisation, ses ressources Connait les libéraux et les praticiens des établissements Se déplace au domicile (VAD) Fait du lien : « Passeur d’informations » Coordonne dans la pluridisciplinarité Individualise la prise en charge Adaptation à la demande, à l’évolution

ASPECTS techniques (1) Assurer la continuité des soins : OUI, mais : Anticiper la sortie :

Dès que possible, dès que nécessaire Solliciter le réseau territorial ASPECTS techniques (2) Quand faire appel au réseau ? Si besoin Dès que possible, dès que nécessaire PAS en urgence ! Comment connaître et utiliser les ressources de la ville ? Solliciter le réseau territorial

Mission RAD accomplie Les réseaux.