Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen

Cela n’arrive pas qu’aux autres… Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Un jour en France,… Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1 Induction de l’anesthésie : morphinique, hypnotique, curare qq mins après : tachycardie, hypoTA, éruption cutanée, bronchospasme Arrêt cardiaque non récupéré … 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Quelques définitions Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire) Anaphylaxie ou réaction anaphylactique réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Signes cliniques Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION Ag Activation du mastocyte Médiateurs Préformés Néoformés Ag Signes cliniques Cellule présentatrice de l’antigène CMH II peptide Fixation sur mastocyte T IgE IL4 plasmocyte B 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Terminologie internationale 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Corrélation physiopathologie - clinique Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Des cellules -> des médiateurs Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés) Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé) : hyperperméabilité capillaire Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs néoformés) Prostaglandines Leucotriènes Sérotonine PAF… Broncho constriction, vasodilatation… 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Médicaments et HLNS curares dérivés benzyl atracurium, mivacurium hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines morphiniques : morphine, ± fentanyl antibiotiques : vancomycine solutés de remplissage : gélatines 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Incidence des réactions anaphylactiques Australie : 1/10.000 à 1/20.000 France : 1/13 000 Analyse rétrospective, non exhaustive 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002) Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:1133-43 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie (n = 306) Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Comment identifier une réaction anaphylactique ? 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Réaction anaphylactique / anaphylactoïde Distinction clinique difficile Différence de grade de sévérité Risque de méconnaissance = Toute suspicion doit conduire à un bilan immédiat et à distance 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Manifestations initiales (cas habituel) Moment de survenue à tout moment habituellement dans les minutes suivant l’injection de l’agent responsable 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Manifestations initiales (cas particulier) Apparition tardive Latex Produit de remplissage Procédures gynécologiques Lâchage de garrot Antibiotiques 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Manifestations initiales Progression variable des symptômes Signes initiaux fréquents Absence de pouls Rash cutané Difficulté de ventilation Désaturation  de la FE CO2 La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique II atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) III atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle. IV arrêt circulatoire et/ou respiratoire 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes Anaphylactiques (n=518) Anaphylactoïdes (n=271) symptômes Cliniques Nb cas (%) Signe isolé (n) symptôme CV 387 (75) 92 (34) hypotension 90 (17) 2 50 (18) 1 Collapsus 264 (51) 32 30 (11) Bradycardie 7 (1) 2 (1) arrêt cardiaque 31 (6) 10 - Bronchospasme 207 (40) 7 52 (19) Signes cutanés 374 (72) 50 254 (94) 136 Angio oedème 64 (12) 21 (8) _ Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Sévérité=f(type de réaction) Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Evolution Régression spontanée (formes pauci-symptomatiques) Evolution sous traitement habituellement favorable (qq. dizaines de minutes) régression : érythème, bronchospasme, hypotension persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures) 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Evolution Formes particulières Complications rechutes (24 premières heures) -bloquants grossesse Complications choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif mortalité : 5 à 6 % 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Peut-on identifier les sujets à risque ? 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000) Population Atopie (%) 13 33 29 Réaction médicamenteuse (%) 20 21 15 Allergie alimentaire (%) 4 23 3 Sensibilité au latex (%) 1 34 Aucune anesthésie (%) 14 16 Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie Signes d’allergie lors d’une exposition au latex Enfants multi opérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Quel bilan immédiat et à distance ? 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Bilan diagnostique Tests à réaliser Bilan immédiat (< 1 h) Bilan secondaire ( > 6 semaines) Dosages sanguins 1 Histamine plasmatique + Tryptase sérique Ige spécifiques 2 Tests cutanés (pricks – idr) 1 : tube sec et EDTA 2 : curare, latex, thiopental 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Bilan allergologique / conditions de réalisation Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Bilan possible Grossesse Jeune âge -Bloquants Corticoïdes oraux Iec 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Pricks - Idr 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Concentrations standards pour les prick tests en France C (mg/mL) Dilution Cmax (mg/mL) atracurium 10 1/10 1 cis-atracurium 2 non dilué mivacurium 0.2 pancuronium rocuronium suxamethonium 50 1/5 vecuronium 4 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Dermographisme 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

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Présence d’une papule 15 min après prick - test  rocuronium  vecuronium n = 30 % réponses + 1:1000 1:100 1:10 1:1 - + Dilution Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Présence d’un oedème 15 min après prick - test  rocuronium  vecuronium n = 30 % réponses + 1:1000 1:100 1:10 1:1 - + Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 Dilution 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Tests de réintroduction Pas de dose test Protocoles stricts en milieu hospitalier Consentement éclairé Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Quel traitement proposer ? 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergène présumé. Position Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle. Oxygénation Oxygène pur par masque facial ou après intubation trachéale 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la sévérité 10 à 20 g pour les réactions de grade II 100 à 200 g pour les réactions de grade III, (répéter toutes les 1 à 2 minutes) En cas d’inefficacité, les doses sont à augmenter de façon rapidement croissante. Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement si -bloquants augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g  1 mg ou plus) En cas d’inefficacité glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes) Hypotension réfractaire noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-1). 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement Remplissage rapide en cas d'hypotension Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1) Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux suspects d’être à l’origine de l’accident. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement : bronchospasme Agonistes 2-adrénergiques Salbutamol (ventoline) en spray Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100 à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 En cas d'hypotension artérielle, administration préalable d’adrénaline Ipatropium (atrovent) peut être utile chez les patients sous ß-bloquants 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Traitement : femme enceinte Hypotension Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, doses cumulatives  0,7 mg.Kg-1) Décubitus latéral gauche En cas d'inefficacité, l’adrénaline devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

Conclusion Evènements cliniques rares Absence de prémédication efficace Importance du bilan « précoce » en cas de réaction d’hypersensibilité Intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste Recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif. 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen

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Merci de votre attention Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen