anesthésie réanimation CHU Charles Nicolle, Rouen Hygiène en anesthésie réanimation B. Veber DAR, CHU Charles Nicolle, Rouen

Transmission of Hepatitis C Virus from a patient to an Anesthesiology Assistant to five Patients Ross RS, N Engl J Med, 2000 Problème d’actualité Responsabilité du médecin anesthésite: vis à vis du patient vis à vis du personnel médical et paramédical

Surveillance des infections nosocomiales liées à l’anesthésie Surveillance des infections nosocomiales liées à l’anesthésie. Etude multicentrique. Hajjar J, Girard R Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 1 : 47-53 Etude multicentrique française portant sur 7300 anesthésies évalue l’incidence des infections nosocomiales à 3,4 pour mille patients anesthésiés

18 contaminations nosocomiales par le VHC Transmissions nosocomiales de l’hépatite C de patient à patient, liées à l’anesthésie générale dans l’inter-région Nord Ouest en 2001-2002 Carbonne A. AFAR 23:550-553, 2004 18 contaminations nosocomiales par le VHC 9 contaminations directement rapportées à la pratique de l’anesthésie générale Défauts de pratique : 1 pratique déclarée de partage de flacon de Fentanyl. 1 partage de seringues probable Les précautions « standard » non appliquées (dans tous les cas) Utilisation de cathéters courts sans tubulures (dans tous les cas)

Enquête hygiène en anesthésie Partenariat CCLIN Nord – SFAR – SFHH 1ère réunion le 15 février 2005 B. Veber, CHU Rouen, SFAR B Branger, CHU Ouest A. Carbonne, CCLIN Nord B. Pottecher, CHU de Strasbourg J. Hajjar, CH de Valence, SFHH A. Liénard, Hôpital St Antoine, SFAR B. Grandbastien, CHU Lille, CCLIN Nord M. Aggoune , CCLIN Nord P. Parneix, CCLIN Sud-Ouest S. Maugat, CCLIN Nord A. Chalfine, Hopital St Joseph D. Zaro-goni, CCLIN Sud-Ouest C. Auboyer, CH St Etienne, SFAR K. Blanckaert CCLIN Nord J.C. Séguier, CHI Poissy St Germain J. Marty, président de la SFAR

Enquête déclarative entre début mai et le 21 juin 2005 Auto-questionnaires accompagnés d’un courrier d’information sur les risques de transmission du VHC liés à l’anesthésie : adressés par voie postale à : 8 771 anesthésistes membres de SFAR 2 070 IADE membres du SNIA

Résultats Notre analyse porte sur 1343 questionnaires Le taux de participation global est de 12,4% Ce taux est significativement plus élevé chez les IADE que chez les MAR (respectivement 15,7% et 11%, p<0,0001)

Masque ? N Toujours Fréquemment Rarement Jamais   Masque porté lorsque vous entrez en salle d'intervention Total 1327 76% 22% 2% - Anesthésiste 954 79% 20% IADE 322 68% 29% 3% Masque couvrant le nez 1326 87% 12% 1% 951 85% 13% 323 90% 10%

Disponibilité des S.H.A. En salle d'opération En SSPI N Oui Non Total 1330 94% 6% Anesthésistes 956 IADE 323 En SSPI 1325 97% 3% 954 321 95% 5%

Port de bijoux : bagues (hors alliance lisse), montre et bracelets Toujours Fréquemment Rarement Jamais En salle d'opération Total 1328 25% 16% 11% 49% Anesthésistes 958 48% IADE 321 10% 50%

Moment de l’hygiène des mains Toujours Fréquemment Rarement Jamais Avant un nouveau patient Total 1329 52% 39% 9% - Anesthésistes 957 45% 44% 11% IADE 321 69% 28% 2% 1% Après contact avec un liquide biologique ou du sang 1331 96% 3% 958 322 Après le retrait des gants 1322 31% 38% 25% 5% 952 33% 34% 26% 6% 319 21% 51% 24% 4% P <0,0001

Intubation Port d'un masque Hygiène des mains avant le geste Toujours Fréquemment Rarement Jamais Port d'un masque Total 1329 77% 18% 4% 1% Anesthésistes 958 75% 20% 0% IADE 321 82% 13% 2% Hygiène des mains avant le geste 1326 32% 41% 23% 955 30% 25% 34% 43% 3% Gants non stériles à usage unique 1320 39% 28% 27% 6% 951 31% 8% 320 59% 24% 14%

Intubation Lames de laryngoscope à usage unique Toujours Fréquemment Rarement Jamais Lames de laryngoscope à usage unique Total 1329 77% 18% 4% 1% Anesthésistes 958 75% 20% 0% IADE 321 82% 13% 2% Utilisation d'un filtre sur le circuit externe du respirateur 1317 98% - 955 316 99%

Voies veineuses périphériques Toujours Fréquemment Rarement Jamais Hygiène des mains avant le geste Total 1318 59% 33% 7% 0% Anesthésistes 964 55% 35% 9% IADE 325 69% 28% 3% 1% Gants non stériles à usage unique   1312 23% 40% 13% 19% 24% 43% 15%

Kt Central Port d'un masque Utilisation d'un champ stérile large Toujours Fréquemment Rarement Jamais Port d'un masque Total 1157 99% 1% - Anesthésistes 945 IADE 176 96% 3% Utilisation d'un champ stérile large 1139 943 158 Désinfection chirurgicale des mains avant le geste 1107 97% 2% 944 127 95% 4%

Kt central Gants stériles à usage unique Port d'une tenue chirurgicale Toujours Fréquemment Rarement Jamais Gants stériles à usage unique Total 1101 100% - Anesthésistes 941 IADE 125 99% 1% Port d'une tenue chirurgicale 83% 9% 5% 4% 943 84% 8% 3% 122 71% 12% 11%

Injections iv Gants non stériles à usage unique Toujours Fréquemment Rarement Jamais Gants non stériles à usage unique Total 1320 5% 16% 50% 29% Anesthésistes 953 17% IADE 317 14% 32% Partage de flacons entre plusieurs patients 1318 1% 8% 10% 81% 950 0% 9% 318 78%

Injections iv Partage de seringue entre plusieurs patients N Toujours Fréquemment Rarement Jamais Partage de seringue entre plusieurs patients Total 1318 0% 2% 98% Anesthésistes 949 1% IADE 319 99%

Formation en hygiène au cours des 3 dernières années

Et ailleurs ? Pittet D. Hand hygiene among physicians : performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 2004; 141: 1-8. Médecins anesthésistes de Genève ont un taux de compliance à l'hygiène des mains de seulement 23% Levy N. Hand Washing. Anaesthesia 2004; 59-411 La compliance à l'hygiène des mains n'est observée entre deux patients que dans 39% des cas en Angleterre Pittet D. Hand-cleansing during postanesthesia care. Anesthesiology 2003; 99: 530- 5 En SSPI, elle n'est que de 15,7%, en moyenne

Etat des pratiques Masques : + 95% des anesthésistes américains le portent souvent ou toujours + il n'est porté que par 67% des anesthésistes anglais Les gants : + portés par 86% des anesthésistes américains + 50% des anglais. L'asepsie lors de la pose d'une voie veineuse périphérique + respectée par 85% des médecins américains + contre 54% chez les anglais. Tait AR.. Anesth Analg 1999; 80: 746-9 El Mikatti. Anaesthesia 1999; 54: 13-8

Conclusion Nécessité de renforcer l’hygiène des mains Comme pour tous les médecins … S.H.A. Très bonne pratique des gestes lourds Certaines info passent d’autres non !! Attention : aux pratiques à risque pour le médecin !!! au partage des flacons !!! Renforcement de la formation post universitaire Encore quelques rares comportements indéfendables

Patients à haut risque infectieux au bloc opératoire Patients à haut risque pour eux-même Patients immunodéprimés Neutropénie SIDA … Pas de problème pour leur prise en charge au BO Propreté macroscopique mais surtout microscopique Rapport bénéfice/risque infectieux de l’intervention

Patients à haut risque infectieux au bloc opératoire Patients à haut risque pour l’environnement Patients porteurs ou infectés par une BMR Tuberculose bacillifère VHC, VHB, VIH Prion Risque de transmission croisée Inter-patients Environnement et partage éventuel de matériel Contamination du personnel Tuberculose et viral Impose le respect des précautions d’hygiène standard

Précautions Standard 1 - Appliquées à tous les patients 2 - Port de gants et changement entre chaque patient 3 - Lavage des mains après ablation des gants 4 - Surblouse en cas de risque de projection 5 - Matériel réutilisable correctement nettoyé entre chaque patient 6 - Manipuler avec précaution les linges et matériels souillés 7 - Précautions pour éviter les coupures et piqures Ne pas recapuchonner les aiguilles Utiliser du matériel de sécurité Conteneurs adaptés pour objets piquants et tranchants

Recommandations générales SFAR 1997 Catégorisation des matériels : Matériels non critiques en contact avec la peau saine souillée ou non de liquide biologique : garrot, pinces, plateau, brassard à tension, stéthoscope, ... Matériels semi-critiques en contact avec une muqueuse intacte : masque, ballon, canule de Mayo, lame de laryngoscope, masque laryngé, pince de Magill, fibroscope, mandrin, ... Matériels critiques pénétrant un tissu stérile ou en contact avec du sang : Kt veineux, artériel, péridural; aiguilles; canule de trachéo, ... Matériels de catégories ATNC (2002) Matériels au contact SNC, œil, tissu lymphoïde

Entretien du matériel Quelque soit la procédure et le type de matériel: Nettoyage-décontamination Étape essentielle Ablation mécanique de la « saleté macroscopique » Dé-protéinisation Propreté requise avant toute désinfection ou stérilisation Puis : Désinfection Le plus souvent immersion dans un liquide désinfectant Stérilisation Autoclave (chaleur humide sous pression) (121°C, 30 min) 134°C, 18 min Puis : séchage et stockage

Survie des agents infectieux dans l'environnement Survie des virus VIH sensible à de nombreux agents désinfectants dessication (-90 à 99 % en quelques heures) Aucune contamination à partir d’un environnement souillé VHC sensible à température ambiante Contamination à partir de l’environnement peu probable VHB résistant à détergents simples dessication alcool Survie 7 jours sur des surfaces de l ’environnement

Infections nosocomiales Les mains jouent un rôle essentiel dans l'infection nosocomiale (infection manuportée) Le lavage des mains est l'élément de base dans la lutte contre les infections nosocomiales

Moyens et objectifs des différents lavages de mains Simple Antiseptique Chirurgical Savon Savon Savon simple antiseptique antiseptique 1 temps 1 temps 3 temps Réduction Réduction Elimination flore transitoire flore transitoire flore transitoire Réduction Réduction flore résidente flore résidente

Lavage chirurgical Rinçage en commençant par les extrémités des doigts et en terminant par les coudes, l'eau coulant des doigts vers les coudes (mains en l'air)

HYGIENE DES MAINS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES Etudes séquentielles d’amélioration du lavage des mains Auteur Année Lieu Résultats Semmelweis 1847 Maternité Réduction du taux de fièvre puerpérale Casewell 1977 Réa Réduction du taux d’IN à Klebsielle Maki 1982 Réa Réduction du taux d’IN Massanari 1984 Réa Réduction du taux d’IN Conly 1989 Réa Réduction du taux d’IN Simmons 1990 Réa Pas d’effet Doebelling 1992 Réa Réduction du taux d’IN selon la méthode Webster 1994 Réa néo-nat. Élimination du SARM Zafar 1995 Néo-nat. Élimination du SARM Pittet 2000 Hop. Entier Réduction du taux d’IN et de SARM Modifié d’après Larson, Clin Infect Dis 1999

HYGIENE DES MAINS Facteurs associés à la non observance (n= 2834) OR IC95% Soignant (ref : infirmier) - Médecin 2.80 1.91-4.10 - Aide-soignant 1.28 1.01-1.64 - Autre 2.15 1.42-3.25 Service (ref : médecine) - Chirurgie 1.26 1.00-1.60 - Pédiatrie 0.70 0.45-1.10 - Réanimation 2.02 1.33-3.06 Occasions de lavage de mains (ref : < 20/h.) - 20 - 40/h. 1.33 1.01-1.74 - > 40/h. 2.10 1.50-2.93 Pittet et al., Ann Intern Med, 1999

Risque BMR Risque quasi nul pour le personnel bien portant Mais contamination possible de l’environnement Respect des précautions standard Transmission de l’information Bio-nettoyage du bloc opératoire 1 heure Donc plutôt en fin de programme Optimisation de l’utilisation du BO

Risque de contamination par une BMR en SSPI 504 patients 190 à risque de portage de Staphylococcus aureus Meti R écouvillonnage nasal à l'admission en SSPI - 7,3 % infection préopératoire - 7 % infection post-opératoire - 10 patients porteurs de Staph aureus MetiR - 3 acquisitions de SAMR Risque d’acquisition postop de SAMR X 5 en présence de sujets porteurs Brun-Buisson et coll. Ann Fr Anesth Réanim 16, 1997

Risque viral Risque important pour le personnel Après AES par piqûre, risque de contamination : VHB: 30% VHC: 3% VIH: 0,3% Référent AES et protocole AES Traitement spécifique prophylactique dans les 4 heures Fonction entre autre de la charge virale Risque pour les patients: Transmission du VHC par aérosols Bionettoyage de l’environnement (idem BMR)

Mais cette infection virale n'est pas toujours connue….. Prévention = respect des précautions standard pour tous les patients

Tuberculose Maladie professionnelle Co-infection par le VIH > 72 cas par an à l’APHP Co-infection par le VIH Pb de la multirésistance Contamination par voie aérienne Tuberculose pulmonaire et laryngée bacillifères Prévention Mise en route précoce du TT Isolement respiratoire strict Du patient Du personnel Veber B. AFAR, 17: 1261-66, 1998

Cas particulier de la tuberculose bacillifère Au bloc: Maintenir l'isolement respiratoire des pts suspects ou atteints de tuberculose bacillifère durant l'ensemble de la prise en charge péri-opératoire Eviter l'attente dans les couloirs avec d'autres pts Intercaler un filtre antibactérien sur le circuit ventilatoire Changer : le matériel de ventilation les circuits du ventilateur après l'anesthésie Recommandations SFAR 1997

Cas particulier de la tuberculose bacillifère Passage en SSPI ? Prendre des dispositions pour assurer le réveil de ces patients en évitant la dissémination …donc si possible éviter le passage en SSPI… ou avoir une zone "protégée" en SSPI pour les patients contaminants Recommandations SFAR 1997

Encéphalites subaiguës spongiformes Le risque « prion » : Maladie de Creutzfeld-Jakob Dormont D, Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996 Prusnier S.Neurodegenerative diseases and prions. N Engl J Med 344: 1516-26, 2001 Encéphalites subaiguës spongiformes maladies dégénératives du SNC toujours mortelles Chez l’animal: tremblante du mouton encéphalopathie transmissible du vison encéphalopathie subaiguë spongiforme bovine Chez l’homme: MCJ, Kuru, insomnie familiale, maladie d’Alpers, syndrome de Gerstmann-Staussler-Scheinker Barrière inter-espèces ??

Représentation graphique d’une proteine « Prion »

ESB: fréquence au Royaume-Uni Année 2001: 161 cas au 28/04/01 Total cumulé: 180 996 cas

ESB: fréquence en France Année 2001: 65 cas au 24/04/01 Total cumulé: 307 cas

Nouveau variant de la MCJ Transmission à l’homme de l’E.S.B.: voie alimentaire: Passage inter-espèces problème potentiellement de santé publique Ampleur de la contamination potentielle ?? A new variant of Creutzfeld-Jakob disease in the U.K. Will RG, Lancet 1996 111 patients atteints en G.B. et 6 en France en avril 2002 Particularités du nouveau variant : âge beaucoup plus jeune (20-25 ans) évolution rapidement fatale en quelques mois révélation fréquente sur un mode psychiatrique puis confusion, démence corticale, ataxie et myoclonies

Circulaire DGS/DH n°138 du 14 mars 2001 (actualisation de la circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995) Recommandations visant à réduire les risques de transmission d’Agents Transmissibles Non Conventionnels Procédures de stérilisation : Stérilisation à 134° pendant 18 min à l’autoclave Immersion dans l’hypochlorite de sodium à 2% pendant 1 heure Immersion dans la soude molaire pendant 1 heure Mieux : méthodes combinées voire destruction ???

Points essentiels de la circulaire n°138 Tissus contaminants (nouveau variant): Tissus nerveux et l’œil Ensemble des structures tissulaires lymphoïdes notamment les amygdales Investigation of variant Creutzfeldt-Jakob disease and other human prion diseases with tonsil biopsy samples. Hill AF, Lancet 1999 Traçabilité doit être assurée si matériel recyclable actes, matériels et procédures vis à vis d’un patient

Désinfection en Anesthésie Réanimation Usage unique majoritairement utilisé Problèmes: Masques laryngés Lames des laryngoscopes: 75% des intubations : considérées comme traumatiques Kanefield JK, Anesthesiology Review 1990; 17: 43-45 (incidence of bleeding after oral endotracheal intubation) Endoscopes ?? Non stérilisables groupe de travail ad hoc 2 décontaminations successives puis un bain désinfectant dans une solution chlorée ou dans de l’acide peracétique usage unique partiel ? ou stérilisation ?

Quelle organisation pour les patients contaminants au BO ? En terme de programmation ? Fin ou début de programme En terme de lieu d’intervention ? Bloc septique ?

Début de programme Cela permet aux intervenants : - d'être vigilants dans leurs procédures - d’être au maximum de leur efficience Fin de programme Cela permet une logistique optimisée : - bio-nettoyage - occupation des blocs

Ce qu’il faut respecter L’hygiène des mains Solutions hydro-alcooliques Une paire de gant pour un patient et pour un soin Les précautions standard Les recommandations de la SFAR de 1997 Notamment un plateau d’anesthésiques pour un patient La transmission des informations Respect et utilisation prioritaire de l’usage unique L’isolement respiratoire Le bon sens

Prévention des pneumopathies Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

Ce qu’il faut oublier Les va et viens permanents Dans le bloc et du bloc vers l’extérieur Une seule paire de gants pour la matinée Le partage des seringues ou des anesthésiques Pour faire des économies J’ai toujours fait comme cela sans problème La fumée « désinfectante » Remplacée par le spray et le bio-nettoyage L’absence d’organisation Métier d’avenir : logisticien de BO