Physiologie de la transmission NM Grands principes d’utilisation des curares Benoît PLAUD Caen

Unité motrice 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Drachman.N Engl J Med 1994;330:1797-810 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Propriétés du potentiel d’action Propagation d’un bout à l’autre de la cellule Principe du « tout ou rien » car une fois produit, il est indépendant de la stimulation La vitesse de conduction peut atteindre 120 m/s Chaque axone a un seuil de stimulation différent Augmentation de l’intensité du courant = augmentation du nombre d’axones stimulés 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Réponse musculaire en fonction de l’intensité de stimulation Kopman et coll. Anesthesiology 1984;61:83-5 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Synthèse et stockage de l’acétylcholine 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Récepteur cholinergique post-synaptique 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Effet sur le récepteur post-synaptique K+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ K+ Na+ K+ 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Couplage excitation - contraction 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Couplage excitation - contraction 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Récepteurs pré-synaptiques Bowman WC. Int Care Med 1993;19:S45-53. 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Stimulation par train - de - quatre 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Mode d’action des curares non dépolarisants Fixation des curares sur l’une des 2 sous-unités a du récepteur Inhibition du changement de conformation des protéines et de l’ouverture du canal ionique L’effet des curares peut être contrecarré par un excès d’acétylcholine: interaction compétitive Impossibilité d’apparition d’un potentiel de plaque 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Marge de sécurité de la transmission neuromusculaire Paton et coll. J Physiol (Lond) 1967;191:59-90 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Mode d’action de la succinylcholine Curare dépolarisant Pré-synaptique stimulation des récepteurs cholinergiques Post-synaptique dépolarisation et désensibilisation Canaux sodiques inactivation 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Mode d’action de la succinylcholine Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités a, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhadomyolyse) 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

La cellule musculaire striée 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne 23 2 Becker 4 Autre myopathie 10 7 Idiopathique 20 6 Total 57 17 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Syndrome de dénervation chimique (> 48h) CND, MgSO4--, tétanos Lésion musculaire : brûlure, infection, tumeur (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Dérégulation haute Brûlés 28 1 Traumatisme musculaire 4 Dénervations 17 2 Neuropathies de réanimation 16 3 Divers 7 Total 72 8 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule) Libellé de l’AMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Indications à la succinylcholine Adulte pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes  pour les actes brefs en chirurgie programmée  pour les patients dont l'intubation endotrachéale est potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium  lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Enquête "mortalité" Sfar - Inserm L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre) 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Les différents curares Dose (mg/kg) Install. (min) TH25% (min) TH90% (min) Dépolarisant Succinylcholine 1 < 1 8 – 10 12 Non dépolarisant Mivacurium  0,2 3 15 < 30 Vécuronium 0,1 3,5 30 – 40 50 – 60 Atracurium 0,5 Rocuronium 0,6 1,5 Cisatracurium 0,15 4,5 40 – 60 70 – 80 Pancuronium 60 – 120 > 120 TH25% : durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale TH90% : durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Indications des curares Faciliter l’intubation trachéale Faciliter l’acte chirurgical 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

IT avec succinylcholine Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

IT avec rocuronium % de patients Rocuronium (mg/kg) Schlaich et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:720-6 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

L’intubation sans curare : morbidité Hématome 28% vs 3% Épaississement 17% vs 8% Granulome 6% vs 0% Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98:1049-56 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Anomalie = f (score d’intubation) * * * % de patients Voix modifiée Lésions CV Mencke et coll. Anesthesiology 2003;98:1049-56 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Faciliter l’acte chirurgical Le curare ND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie Injections répétées Perfusion continue Pas de pancuronium Monitorage Décurarisation 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Nerf facial => sourcilier 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Incidence de la curarisation résiduelle : Td4 0,7 versus 0,9 atracurium, vécuronium et rocuronium % de patients min n = 23 n = 101 n = 164 n = 238 Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

La curarisation résiduelle : les facteurs de risque Type du curare non dépolarisant : durée d’action longue Absence de monitorage Hypothermie Potentialisation : agents halogénés 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Appareils de monitorage Neurostimulateur Intérêts: : simple d’emploi, permet de répondre à 90% des besoins Limites : ne permet qu’un monitorage qualitatif de la curarisation m 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Conséquences Dépression respiratoire  de la réponse ventilatoire à l’hypoxie Complications pulmonaires post-opératoires  des réflexes de protection des voies aériennes sup. Décès 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Un jour en France… Mr C., 59 ans, pontage aorto-bifémoral, ASA 2 AG balancée + Rachi (M 0.3 mg + S 10 µg) Monitorage habituel +analyse du ST et KT PA Récupérateur de cellules + Réchauffement externe Chirurgie 3,5 h - post op : USC PO 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Un jour en France… Transfert en SSPI intubé/ventilé sous propofol Hémodynamique stable, T° 34 ° C, Ht 36% H+2 T° 36 °C,  de la sédation, VS sur Tube, SpO2 98% (6 l/m) HLT + Extubation H+2 et 10 min : ré-intubation pour détresse respiratoire H+4 TD4 4 réponses, Atropine 1 mg et prostigmine 2,5 mg =>Extubation H+6 Sortie de SSPI J6 Sortie de l’hôpital 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Pancuronium et risque de complications respiratoires postopératoires Covariable Risque relatif (IC) Valeur de P Type de chirurgie (abdo vs ortho) 10,2 (3,7 – 28,12) < 10-4 Pancuronium + Td4 < 0,7 5,1 (2,1 – 12,2) 6.10-4 Durée de l’acte (>200 min) 3,3 (1,6 – 6,7) 10-3 Age 1,6 (1,3 – 2,1) Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

La décurarisation pharmacologique But : accélérer la vitesse de la décurarisation lorsqu'elle a déjà commencé. Avec quoi : un anticholinestérasique (la néostigmine) Comment cela marche : inhibiteur réversible de l ’acétylcholinestérase (enzyme dégradant l’acétylcholine)  la durée de vie de l ’acétylcholine 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

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La curarisation résiduelle Fréquente Debaene et coll. Anesthesiology 2003;98:1042-8 Source de morbidité et de mortalité (pancuronium) Berg et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103 Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68 Diagnostic simple Monitorage de la curarisation Eriksson. Anesthesiology 2003;98:1037-9 Traitement Décurarisation pharmacologique >2 réponses à l’adducteur du pouce : néostigmine 40µg/kg + atropine 20µg/kg >10 minutes avant l’extubation (attendre +++) Duvaldestin et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:337-472 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Peut-on changer nos (« mauvaises ») habitudes ? Etude observationnelle entre 1995 et 2004 Monitorage quantitatif au bloc opératoire 2 à 60% Décurarisation pharmacologique 6 à 42% Incidence de la curarisation résiduelle définie avec un Td4 < 0,9 62 to 3% (P<0,001) Baillard et coll. Br J Anaesth 2005;95:622-6 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Kopman. Anesthesiology 2006;104:631-3 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Bom A et coll. Angew Chem Int Ed Engl 2002;41:266–270 Gijsenbergh et coll. Anesthesiology 2005;103:695-703 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Réduction dose-dépendante du délai de décurarisation (TOF > 0,9) Délai de récupération TOF > 0,9 (min) 40 30 20 10 0 1 2 3 4 Dose (mg/kg) Limite sup. IC 95% Délai prédit pour TOF > 0,9 Limite inf. IC 95% Délai mesuré pour TOF > 0,9 1:12 Sorgenfrei et coll. Anesthesiology 2006;104:667-74 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Messages pour la maison (1) Eléments d ’électrophysiologie, anatomie fonctionnelle de la plaque motrice et du RnAch Identifier le lien entre les connaissances expérimentales et les conséquences cliniques Permet Comprendre le mécanisme d’action des curares Les concepts du monitorage de la curarisation Les situations pathologiques NM Effets secondaires liés à l ’utilisation des curares 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen

Messages pour la maison (2) L’utilisation des curares pour l’intubation Améliore les conditions d’intubation (avis de l’opérateur) Réduit la morbidité laryngée (avis du patient) Le CND utilisé pour l’IT est conservé pour la chirurgie. Quel que soit le CND, la curarisation résiduelle reste une "maladie" fréquente dont le diagnostic repose sur le monitorage (Td4 AP en SSPI) et le traitement sur la décurarisation pharmacologique 21 novembre 2006 DESAR Rouen - Caen