Surveillance après un cancer du sein traité Charles Muszynski Interne CHU Amiens

généralités Motif de consultation le plus fréquent en oncologie Problème de santé publique (nombre de patientes, coûts) Questions posées: Modes de surveillance? Par qui?

généralités Buts de la surveillance: Accompagner nos patientes Dépister complications du traitement Dépister des rechutes/récidives locorégionales ou métastatiques  allonger la durée de vie et améliorer la qualité de vie

généralités Moyens de surveillance: Interrogatoire, ex. physique Mammographie, échographie, IRM Rx de thorax, écho hépatique, scinti os biologie, marqueurs sériques (CA 15-3)

Quelques chiffres 30% des cancers du sein stade 1 et 2 sont amenés à récidiver 80% des récidives surviennent dans les 5 premières années Des récidives tardives peuvent survenir 80% des récidives métastatiques sont symptomatiques J.-M. Vannetzel, gynecol obstet,2006

Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif Etude randomisée du GIVIO: -1320 patientes suivi pendant 6ans -2 groupes: suivi « simple » ou suivi « intensif » -résultats: survie globale identique (mortalité:18% vs 20% NS) qualité de vie identique, rechute métastatique anticipée d’1 mois The GIVIO investigators, JAMA, 1994

Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif Etude publiée par Del Turco (JAMA, 1994): 1243 patientes suivies pendant 5ans Suivi « simple » vs « intensif » Résultats similaires: pas de différence significative - mortalité autour de 19%

Recommandations ASCO: American Society of Clinical Oncology (2006) SOR: Standard, Option et Recommandation (FNCLCC) (2001) Privilégier la recherche des lésions traitables: récidives loco-régionales. Mais: progrès thérapeutiques peuvent dans l’avenir modifier ces recommandations

Ex clinique OUI, après le traitement initial Tous les 3 à 6 mois les 3 premières années Tous les 6 à 12 mois les 2 années suivantes Puis 1 fois par an. Education et apprentissage de l’autopalpation.

Ex clinique Intérêt de l’éducation des patientes: Méta-analyse de 5045 patientes: 60% des patientes qui ont une récidive locorégionale sont symptomatiques avant la visite de contrôle De Bock,J Clin Oncol 2004

Ex clinique Ex clinique rigoureux: Seins, cicatrice, aires ganglionnaires Séquelles thérapeutiques (lymphoedèmes) CR détaillé+

Mammographie OUI 6 mois après la radiothérapie Puis 1 fois par an La technique (analogique ou numérique) n’est pas précisée Comparer les clichés dans le temps+++ Échographie si seins denses.

IRM OUI dans le cas particulier des patientes « présentant un risque génétique démontré ou une prédisposition familiale » Seins multi-opérés, prothèses mammaires 1 fois par an en alternance avec la mammo/écho.

ex gynécologique En relation avec risque utérin du Tamoxifène MAIS risque rare: p: 4/1OOO J.-M Vannetzel,gynecol obstet,2006 Épaississement banale de la muqueuse. Ex clinique 1 fois par an Ex complémentaires si métrorragies. FCV ++

Autres examens Pas recommandés de manière systématique: Pas de détection systématique de métastases asymptomatiques car:  coûts, irradiations… Pas de preuve de l’intérêt thérapeutique (mais études anciennes et il existe de nouvelles thérapeutiques)

CA 15.3 Sujet de controverse Pas utile dans le dépistage des récidives locales (Se:20%) Intérêt du dosage pour le diagnostic précoce de métastases: preuve A (SOR) Intérêt sur la survie n’est pas prouvé preuve C (SOR)

CA 15.3 Intérêt de sélectionner les patientes (facteurs de risque métastatiques…) Intérêt si le CA 15.3 est dosé en préthérapeutique et élevé Intérêt dans les formes métastatiques d’emblée

Mise en œuvre de la surveillance Politique de « délégations » de soins/réseau ville-hôpital (Eva Grunfeld, Canada) Circulations des informations ville-hôpital Présences de MT, gynéco de ville aux RCP.

Cas particulier du CCIS 15 à 20% des cancers du sein Risque: récidive locale Invasive dans 50% des cas Délai moyen d’apparition: 3 à 5 ans Souvent diagnostiquée à un stade infraclinique: 70 à 90% des récidives in situ 50% des récidives invasives (Cutuli,2002)

Cas particulier du CCIS Surveillance  clinique: bi anuelle les 5 premières années, puis une fois par an (SOR 2004) mammographie: 6mois après le traitement, puis 1 fois par an (pas de recommandation) Mammographie tout les 6 mois si facteurs de risque de RL? (Silverstein, J Clin Oncol,1998)

Au Total Suivre les recommandations Développer le suivi des patientes en réseaux Surveillance plus personnalisée? Intérêt du diagnostic précoce de métastases?