Ménométrorragies fonctionnelles Traitements conservateurs M. Brzakowski 11 octobre 2006

Plan du cours 1) Définitions MMF 2) Prévalence 3) Score de Higham 4) Retentissement des MMF 5) Étiologies 6) Bilan paraclinique 7) Traitement médical a : non hormonal b : hormonal 8) Traitement chirurgical conservateur a : endomètrectomie b : thermothérapie 9) Conclusion

Définition MMF Cycle normal : Saignements > 80 mL / menstruations > 7 jours / mois > 7 protections / jour Exclusion : Grossesse Néoplasie Infection Lésion intra utérine Causes hémato (Willebrand…) Cycle normal : 21 à 35 jours Règles 4 +/- 2 jours Pertes sanguines : 35/40 mL

Prévalence Troubles hémorragiques : Un chiffre : 10% des consultations 1 cas de MMF sur 3 330 000 femmes en France Un chiffre : 25 % des hystérectomies pour MMF !

Score de Higham Importance des saignements : subjectif Reid 2000. Hyperménorrhée > 80 mL 30 % des patientes considèrent « normales » Hypoménorrhée < 20 mL 20 % des patientes considèrent « abondantes »

> 100 pathologique >150 chirurgie 16 75 120 Jour Serviettes 1er 2ème 3 4 5 6 7 8 Points 16 75 120 Caillots XX Débordements Total points 211 5 pts 1pt 20 pts > 100 pathologique >150 chirurgie

Retentissement des MMF Objectif : Clinique : pâleur, fatigue, trouble des phanères… Biologique : NFS, ferritinémie Subjectif : Handicap Physique, psychique et social.

Étiologies des troubles hémorragiques Grossesse Causes générales : SOPK, dysthyroïdie, insuffisances hépatiques et rénales… Trouble de l’hémostase (Willebrand…) Causes locales : Lésions utérines intra cavitaires (polypes, myomes, hypertrophie…) Lésions utérines interstitielles (myomes, adénomyose…) Lésions annexielles Néoplasies Infections (endométrite chronique) Iatrogène : AVK, corticoïdes… MMF : diagnostic d’élimination

Bilan paraclinique Biologie : NFS plaquettes, ferritinémie HCG TP, TCA, fibrinogène Échographie endovaginale (1ère intention) Hystéroscopie diagnostique/hystérosonographie Biopsie endométriale

Démarche diagnostique Echo endovaginale normale anormale HSC dg HSS Persistance saignements HSC opératoire

Traitement médical non hormonal Antifibrinolytiques : Acide tranexanique (exacyl) : 2 à 4 g / j pendant 5 jours Effets indésirables : digestifs, thrombo-emboliques ? efficaces mais peu prescrits litterature :  pertes sanguines de 50%  Hb 8% satisfaction 80%

Traitement médical non hormonal AINS : Acide méfénamique (Ponstyl) 2cp x 3/jour pendant 5 jours. Flurbiprofène (Antadys) Effets indésirables : digestifs… plus prescrits mais moins efficaces que AF littérature :  pertes sanguines 25- 30%

Traitement médical hormonal Progestatifs : 2 modes d’administration : Phase courte : J15 - J26 Phase longue : J5 - J26 littérature : phase courte moins efficace phase longue comparable au DIU Oestroprogestatifs : Danazol :

Traitement médical hormonal DIU lévonorgestrel (Mirena) : Actions : Endomètre : inhibition fibrinolyse locale atrophie endomètriale  glandulaire (mitoses, taille nb) Ovaire : préservation de la fonction respect de l’axe hypothalamo-hypophysaire Effets à long terme (12 ans) :  saignements : 74-94% Aménorrhée : 60% Spotting : 12% Grossesse : 0% Prise de poids : 0,5 kg / an

Traitement médical hormonal DIU lévonorgestrel (Mirena) : Littérature :  pertes sanguines 75-95% contraception sûre  effets indésirables avec le temps alternative chirurgicale : 60% Causes de retrait Oligoaménorrhée 9% Douleurs 6% Infections 0,5% Personnelles 10%

Réduction du flux menstruel Traitement médical Réduction du flux menstruel DIU (mirena) 75-95% Progestatifs 50% AF (Exacyl) AINS 30% Dicynone 13% méta analyse Coulter 1995

Traitement médical conclusion Quel traitement choisir ? Tenir compte : age désir de grossesse/contraception ATCD médicaux aspect échographique préférences personnelles Dans tous les cas : Traitement court et simple Informer la patiente (avantages/inconvénients)

Traitement médical recommandations (royal college of obstetricians and gynaecologists) Traitement martial Cycles réguliers  Exacyl (ou Ponstyl) Si besoin contraception : OP/DIU/Progestatifs Nouveau bilan à 3 mois

Traitement chirurgical conservateur Indications: échec / contre indication / refus du ttt médical Conditions: pas de désir de grossesse future pas de lésion suspecte principe de conservation utérine acceptée par la patient Bilan pré opératoire : FCV 1 an HSC dg histologie

Traitement chirurgical conservateur Endomètrectomie : principe : ablation jusqu à la couche basale moyens : résecteur rollerball laser inconvénients : connaissances techniques matériel chirurgical morbidité : endométrite, hémorragie, perforation, réabsorption de glycocolle…  littérature(résultats à 5 ans) :  pertes sanguines de 75-80%

Traitement chirurgical conservateur 2. Thermothérapie principe: destruction non controlée de l’endomètre avantages: efficacité comparable (endomètrectomie, hystérectomie) technique plus facile AL possible méthodes: ballonnets chauffants (ThermachoiceCavatherm) hydrothermoablation HTA cryothérapie thermodestruction bipolaire (Novasure) micro-ondes laser

Traitement chirurgical conservateur THERMACHOICE : Principe : ballonnet intra utérin sérum phy à 87C pendant 8 min avantages inconvénients Simple Reproductible Efficace AL possible Peu de complication Bloc opératoire Limites cavité utérine (5-12) Pas lésion intra Utérine Pas de malformation Pas de preuve histologique Allergie latex Coût 400

Thermachoice

Traitement chirurgical conservateur Hydrothermoablation HTA principe : sérum physio intra utérin 90C pendant 10 min Cryocoagulation Thermodestruction bipolaire (Novasure) Micro ondes Laser

Traitement chirurgical conservateur Durée (min) Diamètre (mm) Influence forme utérine Thermachoice 8 4-5  HTA 17  Cryoablation 10-20 5,5 ? Novasure 1,5 4 Micro-ondes 1,4 laser 7 6

Littérature Thermachoice- Mirena Essure Eff. contraception   flux menstruel Effets indésirables   Préservation fertilité  Coût / efficacité  Adénomyose ? Endométriose

Traitements arbre décisionnel actuellement en France Troubles hémorragiques Lésion endo utérine MMF Lésion précancéreuse Cancer Autres HSC op HST Traitement adapté Traitement médical Succès Échec > 3 mois Résection endomètre Thermachoice Dilatation curetage 11 000 / an 1 000 / an 24 à 34 000 / an 6 000 / an

Stratégie thérapeutique Traitement médical Non hormonal Hormonal Miréna 3 à 6 mois Traitement chirurgical conservateur Thermachoice Endométrectomie HTA HST

Merci de votre attention