Avantages et inconvénients de la ventouse obstétricale comparativement au forceps Journée de DES – 9 mai 2007 Juliette CARIOU – Interne Service Gynécologie Obstétrique Pr MARPEAU – CHU de Rouen

Introduction AVB avec extraction instrumentale ≃ 16 % des naissances Selon les données du réseau sentinelle des maternités = 9,4 % de forceps 4 % de ventouse Disparité régionale et interindividuelle des pratiques L’étude du réseau AURORE sur les extractions instrumentales : 1/4 des obstétriciens utilisent fréquemment les 2 instruments 1/3 des obstétriciens n’utilisent jamais la ventouse - Impératifs à l’extraction instrumentale : extraction rapide avec un taux de morbidité maternelle et néonatale le plus faible possible

Le forceps Forceps de Pajot Forceps de Tarnier Forceps de Suzor

Caractéristiques techniques : le forceps 3 rôles : instrument de préhension, de traction et de non flexion 700 types de forceps dans le monde : branches croisées ou parallèles Force de traction variable selon les différents modèles de forceps Etude biomécanique de Moolgoaker (1979) : les forces totales de compression et de traction développées lors d’un forceps sont plus faibles que celles développées lors d’une ventouse Instrument avec 2 branches orientées s’articulant l’une avec l’autre : la cuillère forme la courbure céphalique, le manche forme la courbure pelvienne.

La ventouse

Caractéristiques techniques : la ventouse L’application doit s’effectuer le plus près de l’occiput près du lambda La traction s’exerce perpendiculairement au plan de la cupule afin d’éviter le dérapage Permet la correction d’une présentation dite non physiologique : “ instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite ” (Riethmuller) Coopération obligatoire de la patiente car EE + CU apportent 60 % de la force totale Augmentation du risque d’échec de l’extraction instrumentale avec la ventouse : risque évalué à 1,7 par la méta-analyse de Johanson et Menon Cupules en métal ou en plastique rigide ou souple de 40, 50 ou 60 mm de diamètre à l’intérieur desquelles on peut créer une dépression réglable.

Situations particulières contre-indiquant la ventouse ou le forceps Contre-indications propres à la pratique de la ventouse : - prématurité (< 34 SA) - troubles de la coagulation chez le fœtus - présentation de la face - volumineuse BSS Contre-indication propre à la pratique du forceps : La Ventouse et le Forceps ont des indications et des contre-indications communes. Mais chacun de ces 2 instruments a ses propres contre-indications.

Méta-analyse de Johanson et Menon pour la COCHRANE 10 essais comparant les conséquences d’une extraction par ventouse versus extraction par forceps sur la maman et son bébé De 1964 à 1996 Critères d’inclusion larges Critères d’études : complications néonatales, traumatismes périnéaux, méthodes anesthésiques, douleur maternelle, score d’Apgar Auteurs connus Biais pour la randomisation Critères d’inclusion larges à cause du faible nombre d’essais contrôlés disponibles dans ce domaine et de leur qualité méthodologique variable. Femme primi ou multi pare. V ou F 1 jour sur 2 ou enveloppe cachetée.

Temps d’exécution - Données discordantes - Bofill et al. (Jackson, Mississippi) : le temps total depuis la mise en place de l’instrument jusqu’à l’extraction de l’enfant est significativement plus long avec un forceps (244 ± 217 sec versus 167 ± 163 sec) Lurie et al. (Tel Aviv, Israël) : il est plus rapide d’accoucher une patiente avec un forceps plutôt qu’avec une ventouse (8,6 ± 5,4 min versus 13,8 ± 6,2 min) Weerasekera (Sri-Lanka) : l’accouchement est plus rapide avec un forceps La méta-analyse de Johanson et Menon n’a pas considéré ce critère. Temps d’exécution très variable selon les équipes avec un même instrument.

Anesthésie / Analgésie Johanson et al. : moins d’anesthésie générale et locorégionale avec la ventouse (OR = 0,59) moins de douleurs sévères au moment de l’accouchement (OR = 0,77) et dans le post-partum (OR = 0,54) Vacca et al. : étude incluant 304 femmes ayant accouché avec extraction instrumentale - bloc honteux interne : 2,7 % dans le groupe ventouse 16 % dans le groupe forceps - anesthésie générale : 0,7 % dans le groupe ventouse 7,2 % dans le groupe forceps - douleurs sévères dans le post partum : 7 % dans le groupe ventouse 14 % dans le groupe forceps

Déchirure du 2e ou du 3e degré Comparaison des fréquences des complications périnéales maternelles entre la ventouse et le forceps Publication Déchirure vaginale Déchirure du 2e ou du 3e degré Episiotomie Auteur, année Ventouse Forceps Caughey, 2005 22,20% 28,60% 26,80% 36,90% 50,90% 68% Demissie, 2004   15,90% Johnson, 2004 9,70% 19% 27,90% 44,40% 81,80% 90,50% Damron, 2004 27,40% 58% Meyer, 1987 16,70% 23,70% 18,80% 23,90% Bofill, 1996 2,80% 13,30% 11,80% 30,10% 66,30% Dell, 1985 6,80% 37,70% 24,70% Plusieurs auteurs ont étudié la fréquence des complications maternelles causées par une Ventouse ou un Forceps. Tous sont d’accord pour dire qu’il y a - de complications périnéales avec la Ventouse.

Complications maternelles Moins de complications maternelles à court et à long terme avec la ventouse (OR = 0,4) 1) Complications périnéales Moins d’épisiotomie avec une ventouse Moins de déchirures périnéales du 3e et 4e degré avec la ventouse (OR = 0,41) Les défects visibles en échographie et en IRM, liés à des déchirures périnéales du 3e et du 4e degré, sont plus fréquents avec le forceps Explication : la cupule de la ventouse n’augmente pas les dimensions du mobile fœtal. 0,4 selon la méta-analyse de Johanson

Complications maternelles 2) Pertes sanguines : données discordantes Demissie et al. : plus d’hémorragie du post-partum si extraction par ventouse (OR = 1,22) Vacca et al. : les pertes sanguines sont moins importantes avec une extraction par ventouse Bofill et al. : pas de différence significative entre un forceps et une ventouse pour les pertes sanguines La méta-analyse de Johanson et Menon n’a pas considéré ce critère.

Complications fœtales Morbidité néonatale identique mais avec des complications différentes selon que l’on utilise la ventouse ou le forceps 1) Ventouse : atteintes du scalp, hémorragies rétiniennes, ictère Céphalhématome : OR = 2,38 Hémorragie rétinienne : OR = 1,99 Hématome sous-cutané diffus du scalp est la complication la plus grave et la plus crainte en cas de ventouse : - rare (4 à 20 / 10 000 naissances) - morbidité neurologique sévère (23 %) - la mortalité peut atteindre 22,8 % - facteurs de risque associés à la ventouse : infection, troubles de la coagulation, mauvais placement de la cupule et échec de la procédure

Complications fœtales Dystocie des épaules moins fréquente avec le forceps (OR = 0,34) - Caughey et al. (4 120 naissances) : 1,5 % avec le forceps 3,5 % avec une ventouse - Explication : le forceps occupe une plus grande place dans le vagin ce qui entraîne une distension plus importante des parois vaginales et du périnée La méta-analyse de Johanson n’a pas pris en compte ce critère.

Complications fœtales 2) Forceps : lésions cutanées, faciales, paralysie faciale, fracture du crâne (OR = 0,89) Embarrures crâniennes (3,7 / 100 000 naissances) : - mortalité nulle - mais séquelles neurologiques sévères dans 4 % des cas Hémorragie intracrânienne : selon la large série de Towner et al. (583 340 enfants) : pas de différence statistiquement significative entre la ventouse (1/860) et le forceps (1/664) Ducarme : “ces complications dûes au forceps sont liées dans la majorité des cas à une mauvaise indication du geste et/ou à une mauvaise pose du forceps” Hémorragie intra-crânienne plus fréquente avec le forceps mais la différence n’est statistiquement pas significative.

Mortalité néonatale et transfert en réanimation Demissie et al. (> 12 000 000 d’accouchements aux Etats-Unis) : risque de mortalité néonatale similaire entre les enfants nés par ventouse et ceux nés par forceps que la maman soit primipare ou multipare Johanson et al. : le taux de transfert en réanimation n’est significativement pas différent que l’on utilise une ventouse ou un forceps pas de différence significative concernant la mortalité périnatale (OR = 0,80) Weerasekera et al. : pas de différence significative pour les gestes de réanimation néonatale, l’admission en néonatologie ou en réanimation ou les décès néonataux

Evaluation des répercussions du forceps et de la ventouse à long terme Suivi à 9 mois (Carmody et al.) - pas de différence significative concernant le périmètre crânien, le poids, les tests d’audition et de vision des enfants - les causes d’hospitalisation ou de suivi pédiatrique sont indépendantes du mode d’accouchement - réadmissions à l’hôpital pour ictère sont plus importantes dans le groupe des bébés nés par ventouse (OR = 1,33) OR = 1,33 mais la différence n’est statistiquement pas significative.

Evaluation des répercussions du forceps et de la ventouse à long terme Suivi à 5 ans (Johanson et al.) : 228 femmes ayant accouché par forceps (115) ou ventouse (113) - incontinence urinaire : 47 % - urgences défécatoires : 44 % - incontinence fécale : 20 % - problèmes visuels chez les enfants (strabisme ou tests visuels pathologiques) : 13 % - développement des enfants ⇨pas de différence significative entre les deux groupes Suivi à 18 ans de 100 garçons nés par extraction instrumentale (Nilsen, 1984) - pas de différence significative concernant le taux de mortalité - QI plus important dans le groupe forceps Ces chiffres seraient à nuancer en France car nous n’avons pas forcément les mêmes pratiques / 62 forceps / 38 ventouses dans les années 1962/63.

Proposition de conduite à tenir Choix de l’instrument en fonction de la situation obstétricale Antérieure Postérieure Défléchie Transverse Partie haute Forceps Ventouse puis Forceps Ventouse Partie moyenne Partie basse Forceps / Ventouse Il paraît évident qu’une extraction ne se discute que sur 1 bébé engagé / Haute + W long + Ant = Tarnier / Déflexion + ou – Post = Ventouse / Bas = Ventouse ou Pajot / Haut + Post = Rotation manuelle sinon plutôt Ventouse pour tourner si échec = Tarnier.

Proposition de conduite à tenir Choix de l’instrument en fonction de l’état fœtal, de l’estimation pondérale fœtale et de la hauteur de présentation Bon état fœtal Risque de souffrance fœtale Risque de macrosomie Partie haute antérieure Forceps / Césarienne ? Forceps / césarienne ? Partie haute postérieure Ventouse / Césarienne ? Partie moyenne antérieure Ventouse / Forceps / Césarienne ? Partie moyenne postérieure Partie basse Ventouse / Forceps

Conclusion Avantages et inconvénients différents Indications similaires malgré des caractéristiques techniques différentes Disparité importante quant à l’enseignement de ces deux modes d’extraction fœtale : nécessité de l’apprentissage simultané du forceps et de la ventouse Rôle important de l’expérience Royal College : “utiliser l’instrument le plus adapté à la situation” Les meilleurs instruments sont ceux dont on a l’habitude - Nécessité de connaître plusieurs instruments Les recommandations proposent des indications similaires. Il est commun de dire que le meilleur instrument reste celui dont on a l’habitude.