CRYOPRESERVATION DU TISSU OVARIEN SY MARIAME CHU de ROUEN

PLAN INTRODUCTION TECHNIQUES DE LA CRYOPRESERVATION DU TISSU OVARIEN(CPTO) INDICATIONS TRANSPOSITION DU TISSU OVARIEN

INTRODUCTION Pourquoi congeler et stocker des gamètes? -préserver la fertilité pendant traitements castrateurs -faciliter les procédures d’ AMP 2 sexes inégaux : congélation ovocyte mature donne des résultats très inferieurs à la congélation du sperme en terme de survie à la décongélation et de potentiel de fécondation Loi bioéthique 2004-800 du 6 aout 2004

PRELEVEMENT DE TISSU OVARIEN ET CONDITIONNEMENT COELIOSCOPIE: -idéal; minimum altération du tissu ovarien -prélèvement une partie ou de l’ovaire entier -bilan de l’appareil génital -permet débuter radiothérapie ou chimiothérapie dès le lendemain -siCI : laparotomie CONDITIONNEMENT: Seuls follicules primordiaux survivent à la décongélation Congélation follicules du cortex et fragments cm² Délai prélèvement-congélation: 30 min

Milieu : Leibowitz sérum de la patiente sucrose Cryoprotecteurs: nécessaires à la survie du greffon et faible toxicité -DMSO ; éthylene glycol ; propanediol: 75% survie des follicules primordiaux - glycérol moins 10% survie

Congélation/Décongélation Qq principes: -nécessité d’un cryoprotecteur -descente en congélation doit etre lente » slow cooling »:descente par paliers de +5 à -140 degrés -seuls follicules primordiaux survivent à la congélation -la décongélation doit etre rapide »rapid thawing » Pbroblème : obtenir gamètes matures après décongélation: -autogreffe ovaire -maturation folliculaire in vitro -Xénogreffe -allogreffe

MATURATION POST CONGELATION AUTOGREFFE: -néovascularisation intense du greffon très rapide et suffisante pour obtenir survie et croissance du greffon -2 sites : .Orthotopique : situation anatomique ; grossesse obtenue en Belgique et menée à terme .Hétérotopique : sous bras… ovulation obtenue avec ovocyte mature mais nécessité FIV ALLOGREFFE: Maturation chez une autre femme; nécessité d’immunosuppresseurs

MATURATION FOLLICULAIRE IN VITRO: Plusieurs étapes du developement folliculaire ont été obtenus chez souris TRANSFERT DE NOYAU: - transfert noyau d’un FP dans cytoplasme ovocyte mature - a été obtenu chez souris XENOGREFFE: Maturation gamète humain chez animal immunodeficient Survie folliculaire et même maturation ovocytaire meilleure que par autogreffe Pb éthique+++(transmission agents infectieux? Altération du patrimoine génétique?

RESULTATS ACTUELS Chez animal Chez humain Autogreffe orthtotopique Souris,rat,mouton 3 grossesses dont 1 FCS Autogreffe hétérotopique Souris,embryon chez brebis Ovocyte mature xénogreffe Souris dans rat Ovocyte mature Maturation in vitro souris Stade pré-antral Transfert de noyau Ovocyte souris aucun Congélation ovaire entier Rat; embryon chez brebis

Indications de la CPTO But :préserver fertilité en protégeant tissu ovarien des menaces qui pèsent sur réserve folliculaire 3 types: 1) iatrogènes+++ Rayons: destruction dose dépendante 9grays=castration Agents alkylants dont cyclophosphamide 20g =castration Mais grossesses ont été obtenues pr doses plus élevées 2)Stock folliculaire menacé : Turner; maladies auto-immunes ; galactosémies congénitales; pathologies infectieuses 3)Déstruction liées au temps: ménopause

Principales indications: -irradiation corporelle totale(leucémies…) -agents alkylants à doses importantes(thalassémies, lupus…) -association radio_chimiothérapie (hodgkin…) -ovariectomies bilatérales Indications futures Ménopause Ttt de la ménopause précoce

QQ PROBLEMES PRATIQUES AGE:<35 ans Au-delà: réserve folliculaire largement réduite Perte folliculaire liée à cryopréservation Enfant: technique très intéressante Quantité ovaire à prélever? Grande variabilité interindividuelle post traitement Femme:1 ovaire entier Enfant : 1/2 ovaire Balance perte folliculaire liée au traitement/ perte liée à la cryopréservation

NOMBRE DE PRELEVEMENTS EN FRANCE PAR COELIOSCOPIE

TRANSPOSITION OVAIRES et CPTO Déplacement ovaire en dehors champs irradiation en préservant l’un de ses pédicules vasculaires 2 grands sites: -gouttière pariéto-colique: irradiation centro-pelvienne -rétro-utérine: hodgkin Impact de la chimiothérapie et radiothérapie sur utérus: -pas altération fonction utérine post chimio -altération de la réçéptivité utérine post RT: réduction du volume utérin et élasticité utérine Risque de FCS, FCT , prématurité et petit poids de naissance

Pas action préventive contre toxicité gonadique de la chimiothérapie Permet préservation de la fonction ovarienne dans 60 à 100% cas Dose ovarienne réduite à 5-10% 2 principales indications chez adulte: -maladie de Hodgkin -certains stades précoces de cancer invasif du col Chez enfant : Hodgkin ,médulloblastome , sarcome d’Ewing

Technique chirurgicale Sous AG; par coelioscopie Inspection des annexes et cavité abdominale; prélevements çytologiques Dissection avec instruments atraumatiques ;limiter utilisation bipolaire (lésions du cortex par diffusion thermique) Section du péritoine ant et post du ligament large puis section ligament utéro-ovarien et trompe par endo-GIA au ras de la corne utérine Pédiculisation annexe sur ligament lombo-ovarien et mobilisation vers le haut et latéralement sans torsion du pédicule,après décollement pariéto-colique D

fixation au péritoine pariétal au dessus EIAS par agraffeuse automatique Mise en place de clips pour repérer l’ovaire Pour l’annexe G: repérage de uretère à G Mobilisation de l’annexe par section du péritoine du ligament large Section utéro-ovarien et lombo-ovarien par endo-GIA Extraction de l’annexe par un sac

Pour transposition rétro-utérine: -surtout utilisée dans Hodgkin -permet de ne pas désolidariser les ovaires des trompes -nécessite que le ligament utéro-ovarien soit assez long pour pouvoir rapprocher les ovaires des utéro-sacrés -les ovaires sont repérés par des clips et approchés des US par une pince gripp et agrafés au ligament avec des pinces automatiques

Association CPTO et transposition ovarienne: technique simple et efficace Possible en cas irradiation pelvienne En cas désir de grossesse: -stimulation ovarienne et FIV; ponction écho-guidée n’est pas un obstacle -si échec : greffe orthotopique

conclusion CPTO offre de nombreuses possibilités théoriques de préservation de la fertilité Indications restent rares Importance de l’information éclairée de la patiente Pb éthique++

références Aubard Y.congélation du tissu ovarien 2002 Aubard Y. mises à jour du CNGOF 2003 Donnez J and al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue Lancet 2004 Oktay K. tranplantation of cryopreserved human ovarian tissue results in follicle growth 2000 M Baron et al.transposition ovarienne et cryopréservation du tissu ovarien avant radiochimiotherapie d’un cancer du rectum B.Courbière et al quels sont les actuels espoirs de grossesse après cryopréservation du tissu ovarien