7ème Journée Annuelle – Cognac - 09.04.2013 Expérimentation du Programme Personnalisé de l’Après-Cancer Dr Hervé LENA Pneumologue (CHU Rennes)

Expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3

Projet rennais coordination et suivi du parcours du patient pris en charge pour un cancer thoracique de stade précoce pendant et après sa phase de traitement aigüe Passage par un traitement chirurgical ou radiothérapie CHU Rennes, Centre Eugène Marquis, clinique St Laurent, CH Fougères, Avranches-Granville, Dinan-StMalo Oncorennes, Oncobretagne, HAD et Ligue 35

Position du problème 1 tabac (comorbidités) facteurs professionnels Cancer fréquent, 30000/an France FDR : tabac (comorbidités) facteurs professionnels Le traitement au stade précoce permet une survie prolongée

Radiothérapie standard Radiothérapie stéréotaxique Position du problème 2 Traitements lourds Chirurgie thoracique morbi mortalité élevée conséquences à long terme : dyspnée, douleurs thoraciques à 2 ans Radiothérapie standard Conséquences fonctionnelles à long terme Radiothérapie stéréotaxique Peu d’accès, pas de certitude d’équivalence

Prise en charge thérapeutique Parcours de soins diagnostic Bilan extension RCP Bilan fonctionnel Prise en charge thérapeutique En parallèle, dispo annonce, soins de support, prise en charge sociale, tabacologie

En pré thérapeutique optimiser la transmission des données médicales renforcer la personnalisation du parcours de soins évaluer le bilan fonctionnel pré-thérapeutique permettant la mise en place soit au domicile, soit dans le site initial de la préparation : réhabilitation respiratoire voire institution d’une ventilation non invasive organiser l’aide au sevrage tabagique

Le rôle de l’IDE de Coordination Evaluation des besoins du patient et de son entourage dès l’annonce du diagnostic Organisation et réajustement du parcours de soin Information, mise à disposition des ressources Transmission de données médicales Liaison avec le médecin traitant pendant et après la maladie

Lors de l’annonce ou du début de la procédure diagnostique En pratique Repérage du patient Lors de l’annonce ou du début de la procédure diagnostique par le référent pour le suivi Proposition faite au patient de rentrer dans l’expérimentation, information du médein traitant Contact avec l’IDE coordinatrice qui rencontre/contacte le patient Documents adressés au médecin traitant (boîte à outils) L’IDE coordinatrice reprend contact lors de la phase de suivi

Les répercussions sociales du cancer Les personnes doivent faire face à un ensemble de difficultés administratives, juridiques, économiques, provoquées par la maladie et auxquelles elles ne sont nullement préparées. La question sociale est souvent négligée et peut provoquer des difficultés à répétitions, voire des situations de crise. Détection de la fragilité sociale dès l’annonce de la maladie. Une consultation sociale proposée à chaque patient. Démarche de reconnaissance de maladie professionnelle le cas échéant Préparation de l’après cancer (adaptation du poste de travail…).

52 % présentaient un ou plusieurs critères de fragilité sociale, 97 % n’avaient jamais rencontré d’assistante sociale avant leur diagnostic 52 % présentaient un ou plusieurs critères de fragilité sociale, 48 % sans critère de fragilité sociale mais une intervention de l’Assistante Sociale pour 41 % d’entre eux 3 niveaux d’intervention du service social : . l’information, . l’accompagnement ponctuel . et l’accompagnement soutenu.

Fragilité Sociale Isolement 66 % Inquiétude de déstabilisation des ressources pendant la maladie 44 % + 75 ans 25 % Personne à charge 16 % Besoin d’aide au quotidien avant l’annonce du diagnostic Domicilié chez un tiers 9 % Sans couverture complémentaire 6 % Sans emploi stable 3 %

Motifs d’intervention de l’Assistante Sociale Accès aux droits 30 Retour à domicile (aides à domicile) 25 Maladie professionnelle 8 Travail (reprise, aménagement du temps) 6 Logement 4 Accès aux soins (mutuelle) 4 Difficultés financières 3 Difficultés familiales (tiers dépendant) 3 Recherche d’établissement 2 Dérogation moins de 60 ans 1 Titre de séjour 1

L’après cancer organiser à la fin le suivi avec la remise d’un plan personnalisé après traitement : participation du médecin traitant et des professionnels de proximité au suivi avec transmission à l’équipe cancérologique référente du patient, prise en charge des séquelles et des complications prévention et dépistage du risque de 2ème cancer, dépister les difficultés psychologiques participer aux revues de morbi-mortalité de chirurgie thoracique.

PROGRAMME PERSONNALISE DE SUIVI POST- THERAPEUTIQUE Nom : Prénom Date de naissance : __ /__ / __ 15 CS : Consultation TDM : Scanner thoracique M.T. : Médecin traitant RP : Radiologie pulmonaire Parcours Patient Personnalisé juin 2011

Ordonnance scan

Conclusions Positifs Apport réellement nouveau pour les patients et les soignants Bon accueil des médecins généralistes contactés Amélioration des pratiques non quantifiable mais probable Retombées économiques : traitements adaptés, suivi Prise en compte de la dimension socio-professionnelle Négatifs Manque de temps médical Nécessité de connecter dispositif d’annonce et coordination, quels moyens à court terme? Qu’est-ce qu’un parcours complexe?