DIAGNOSTIC DE L’ADENOMYOSE S.Sanguin Rouen 11/10/2006

DEFINITION Rokitansky en 1860 Pathologie bénigne de l’utérus Présence de tissu endométrial entouré d’une réaction de fibres musculaires lisses au sein du myomètre

PHYSIOPATHOLOGIE 2 théories : Théorie de Cullen : pénétration directe de glandes endométriales au sein d’un myomètre devenu moins résistant (curetage, résection endoutérine, césarienne ) Métaplasie d’éléments mésothéliaux situés à l’interface entre myomètre et endomètre

EPIDEMIOLOGIE Classiquement , préménopause , 40-50 ans , multipare. Prévalence très variablement appréciée : entre 25 et 40 % sur pièces d’hystérectomie ( diagnostic étiologique dépénd étroitement de la finesse des coupes )

CLINIQUE Ménométrorragies souvent résistantes aux traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs Dysménorrhée secondaire, parfois douleurs inter ou prémenstruelles, parfois permanentes Dyspareunie Le tableau complet est assez rare

CLINIQUE Parfois asymptomatique, découvert lors d’un bilan d’infertilité ( pathologie tubaire liée à une adénomyose précornuale, troubles de l’implantation ) TV : utérus augmenté de volume, globuleux, sensible à la mobilisation Le plus souvent associé à d’autres pathologies : myomes, endométriose externe

ANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie : Microscopie : 2 formes : Utérus augmenté de volume Myomètre épaissi surtout au niveau de la face postérieure et des cornes A la coupe, kystes occupant les 2/3 internes du myomètre, pouvant être remplis de sang Microscopie : Ilôts endomètriaux dans le myomètre, quiescents ou prolifératifs Ilôts entourés de fibres musculaires lisses hypertrophiques Lésions focales ou diffuses 2 formes : Forme diffuse Forme pseudo-tumorale : l’adénomyome

MACROSCOPIE

MICROSCOPIE

PARACLINIQUE

ECHOGRAPHIE Endovaginale , 2e partie de cycle Fiabilité variable, opérateur dépendant Bonne sensibilité, faible spécificité Augmentation de volume Augmentation de l’épaisseur de la paroi postérieure Sensibilité de l’utérus au passage de la sonde Myomètre hétérogène, aspect de « mie de pain »

Epaississement du mur postérieur

Aspect en « mie de pain »

Forme cavitaire Images liquidiennes pures, parfois en cocarde, de 2 à 5 mm Correspondent à des lésions endométriosiques qui saignent

Forme nodulaire Lésion arrondie, le plus souvent fundique, hyperéchogène (même tonalité que l’endomètre)

Limites endométriales floues

DOPPLER COULEUR Pas de désorganisation vasculaire Vascularisation radiaire du myomètre est conservée

Adénomyome vs fibrome Adénomyome : Fibrome : Image focale Echogénicité irrégulière Limites mal définies Vascularisation radiaire Fibrome : Limites nettes Vascularistion en couronne périphérique

Adénomyome vs fibrome

Adénomyome

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE Examen de choix Signes directs : Images diverticulaires de quelques mm Aspect en « boule de gui »

Signes indirects Ectasie diffuse de la cavité dont les bords sont rigides Tuba erecta : rigidité des trompes Image d’angulation en baïonnette au niveau de l’isthme Image en parasol secondaire à la rétroversion et à la rigidité des cornes

Ectasie de la cavité

Image en parasol

HYSTEROSCOPIE Se 60% ; Spé 70% VPP 48% ; VPN 78% Signes directs : Orifices diverticulaires Kystes bleutés sous-muqueux Signes indirects : Zone d’hypervascularisation focale Rigidité des bords Cornes étroites

Hystéroscopie

IRM Se 70-90% ; Spé 86-92% De façon physiologique, l’utérus présente une triple différenciation en pondération T2 : Couche interne : endomètre, signal très intense (blanc) Couche intermédiaire : « zone jonctionnelle », hypointense ; appartient au myomètre mais moins riche en eau (noir) Couche externe : même signal que la muscle strié (gris)

Épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle

Spots hyperintenses dans le myomètre (kystes) en T2

Adénomyome vs fibrome Tous 2 présentent un hyposignal en T2 Pour l’adénomyome : limites avec le myomètre moins nettes Pas de limite avec la zone de jonction

Adénomyome vs fibrome

BIOPSIE MYOMETRIALE Se 20% Spé 100% Non utilisable en routine Réalisable par voie coelioscopique ou hysréroscopique

CONCLUSION Pathologie bénigne fréquente Symptômes parfois très gênants Echographie : opérateur dépendant mais bonne sensibilité 2 meilleurs examens : hystérosalpingographie et IRM