Suivi obstétrical dans le diabete de type 1 Patricia Dolley DES Rouen 20 mai 2009

CONSULTATION PRECONCEPTIONNELLE

Risques maternels Déséquilibre de la maladie: hypoglycémies ++ (6-18 SA surtout), acidocétose Microangiopathie: rétinopathie, néphropathie, prééclampsie (RR x2) Gordin D Diabetologia. 2007 Complications de l’accouchement du macrosome Césarienne

Risques fœtaux Malformations congénitales x10 (4 à 12%): Cardiovasculaires: tronc artériel commun, VD à double issue… Urogénitales: hypospadias Tube neural: spina bifida, anencéphalie Membres: pied bot Embryopathie liée au stress oxydatif secondaire à l’hyperglycémie maternelle Correa et al AJOG 2008

Risques néonataux Cardiomyopathie hypertrophique: Prématurité RRx4 SIV>5mm au T3 38% des macrosomes de mère diabétique Prématurité RRx4 Immaturité pulmonaire Piper et al AJOG 1993 Macrosomie 45%, traumatisme obstétrical Mortalité périnatale (MFIUx5) Evers et al, BMJ 2004

Risque à long terme Risque majeur de diabète : Risque relatif type 1 : 71,6 RR type 2: 3,2 Weiss et al, Diabetes care 2000

Objectifs Information +++ Equilibre de la maladie: D 4-5,5mM préprandial; <8mM à 1h ou <7mM à 2h. HbA1c normale ou ≤+3DS à 1-2 mois d’intervalle Suhonen et al, Diabetologia 2000 Recherche de complications: ex physique, BU, FO, HbA1c, créat, protéinurie des 24h, microalbuminurie, TSH Adaptation traitements: arrêt IEC, ARAII Acide folique: 0,4/5mg? Sensibilisation arrêt tabac, FCV

Suivi de la grossesse

Pluridisciplinaire Diabétologue: ajustements thérapeutiques Diététicien: éducation/adaptation apports caloriques Ophtalmologue: Fond d’œil trimestriel Cardiopédiatre: échocardiographie fœtale vers 32SA Parfois: cardiologue, néphrologue, neurologue…

Obstétrical Mensuel en alternance avec le diabétologue Echographie fœtale: T1 18-20SA: fermeture du tube neural 24SA: morphologie cardiaque 28SA: croissance 32SA puis 1/mois si RAS Structure hospitalière de jour à partir du 6ème mois pour Équilibre glycémique diététicienne cardiotocogramme échographie de croissance bilan biologique

Précautions particulières Autosurveillance par albustix / prise TA en fonction du terrain Eviter le salbutamol: risque d’hyperglycémie Anticiper l’hyperglycémie post-corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale: apparaît en 6 à 12h, jusqu’à 5 jours.

L’accouchement

Ne pas dépasser le terme Quand déclencher ? Détresse respiratoire MFIU x 5 Prééclampsie Macrosomie

Détresse respiratoire et voie d’accouchement

Terme de l’accouchement: Cochrane Une seule étude retenue : Kjos 93 AJOG 200 cas: GDM insulinorequérant et diabète préexistant non compliqués Déclenchement à 38SA contre expectative Diminution du risque de macrosomie (10% contre 23%) Pas d’augmentation du taux de césariennes (RR 0,81) Pas de dystocie des épaules (0% contre 3%) Boulvain et Al Cochrane 2001

Recommandations Ne pas dépasser 40 SA RCOG 2001 Bon équilibre: aller à terme avec surveillance accrue Mauvais équilibre: envisager déclenchement <39SA + amniocentèse pour confirmer maturation pulmonaire foetale Déclenchement précoce si vasculopathie, néphropathie, mauvais équilibre glycémique, antécédent de MFIU ACOG 2005

Recommandations Décision pluridisciplinaire au cas par cas Mal équilibré ou retentissement fœtal : ne pas dépasser 38 SA+6 j HAS 2008

Facteurs de mauvais pronostic Défaut de compliance Prééclampsie Infection urinaire fébrile Acidocétoses Pedersen 67 R de MFIU x 2 si un des facteurs

Voie d’accouchement Nulliparité et diabète de type 1=FDR indépendants de césarienne Yogev EJOGRB 2004 Comparaison avant /après protocole où césarienne si EPF>4250g; 2604 patientes Diminution dystocie des épaules : 2.4% vs 1.1% Augmentation des césariennes : 21.7% vs 25.1% Prédiction échographique macrosomie : 87% Dystocie des épaules: 7.4% des macrosomes voie basse Conway et al AJOG 98

Voie d’accouchement Césarienne recommandée EPF > 4250g Langer et al, AJOG 1991 (75979patientes) Césarienne indiquée si EPF > 4500g chez patiente diabétique ACOG 2005 Césarienne si EPF 4250-4500g HAS 2000

Attitude pendant le travail Contrôle glycémique strict pendant le travail diminue significativement l’incidence d’hypoglycémie néonatale même si mauvais équilibre pendant la grossesse Curet et al, J Perinatol. 1997 Surveillance glycémie capillaire/1-2h Maintien d’une glycémie entre 4 et 7mM Protocole d’insulinothérapie

Attitude pendant le travail Dose habituelle d’insuline intermédiaire la veille au soir Dose d’insuline matinale maintenue Débuter perfusion de Sérum physiologique avec déclenchement Début du travail ou D<0,7g/l: perfusion de G 5% Insuline rapide IVSE 1,25U/h si D>1g/l ACOG 2005

Post-partum Diminution rapide des besoins en insuline Allaitement: risque d’hypoglycémie ++ Dose totale quotidienne d’insuline: 0.21 Ux P (kg) Riviello Endoc Pract 2009 Diminuer de 30% l’apport d’insuline Bernasko et al, Obstet Gynecol Surv 2004 Ajouter 500 kcal/j En-cas avant allaitement Mc Elduff MJA 2005

Prise en charge du nouveau-né Prévention hypoglycémie (< 35 mg/dL) Calcémie à J3 Dextro à la naissance puis/3h pendant les premières 24h Compléments systématiques si allaitement maternel Alimentation /3h

Conclusion Grossesse pathologique Risques maternels, fœtaux et néonataux Rôle majeur de la prévention Pas de consensus sur la date d’accouchement