Coordonner les vigilances Enjeux, perspectives et pratiques Expérience du groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Dr Bénédicte Lebrun-Vignes Coordination des vigilances et des risques liés aux soins 1ére Journée Régionale des vigilances en Île de France 4 octobre 2012

6000 personnels hospitaliers Le Groupe 2011 1600 + 600 lits 66300 séjours > 24 h 88000 HDJ 11 pôles 1800 médecins 6000 personnels hospitaliers

Diversité prise en charge Le Groupe Principales causes d’hospitalisation (2010) Oncologie: 42234 séjours Neurologie: 23986 séjours Cardiovasculaire: 13404 séjours Urologie: 12839 séjours Endocrinologie/métabolisme: 11353 séjours Rhumatologie et Orthopédie: 9425 séjours Gastro-entérologie: 6062 séjours Infectieux: 3953 séjours Obstétrique: 3902 séjours Psychiatrie et pédo-psychiatrie Gériatrie Pluridisciplinarité Diversité prise en charge 274 greffes

Enjeux (1) Ne pas coordonner les vigilances et la gestion des risques: Perte d’information Se priver d’une vision globale de la sécurité des soins Perte de chance dans l’amélioration de la sécurité des soins

Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des soins Enjeux (2) Coordonner Regrouper et fédérer les acteurs qui contribuent à la sécurité des soins Partager les expériences en respectant les spécificités de chacun Valoriser les actions Mutualiser les actions Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des soins

Perspectives (1) Identifier Les points communs Les liens opérationnels et les interfaces entre les vigilances et structures apparentées La place de la gestion des risques au sein des vigilances Les ressources humaines Les outils

Vision d’ensemble des structures existantes et de leur fonctionnement Perspectives (2) Vision d’ensemble des structures existantes et de leur fonctionnement Construire stratégie commune

ou chirurgicaux graves GH Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins François Bourdillon CVRIS Bénédicte Lebrun-Vignes Biovigilance GH Michelle Rosenzwajg Hélène Trebeden-Nègre Evénements médicaux ou chirurgicaux graves GH Frédéric Tankere Infectiovigilance GH Jérôme Robert (PSL) Laurence Drieux – Rouzet (CFX) Référents qualité des pôles Cardio métabolisme: Pascale Thiau- Andrée Bernard MSN: Odile Freytag CNS: Sylvie Quintel Chirurgie: Marie Hélène Corrydon Peyrat Gériatrie: Evelyne Housseini ORPHé: Christine Craplet PRAGUES: Maryse Charlot - Nadia Fleury 3I: Marie Annick Tricoire SPEPS: Anne-Marie Chénier Biologie: Ghislaine Jourdan - Laurence Barbot Imagerie: Nelly Chaussé Evénements liés aux soins Anne Marie Veillerobe Corinne Sliwka (PSL) Françoise Ertel (CFX) Hémovigilance GH Loan Nguyen (PSL) Eric Pautas (CFX) Matériovigilance GH et dysfonctionnement DM Pascal Soubigou-Catherine Fargeot (PSL) Isabelle Peyron (CFX) Dysfonctionnements PUI Circuit du médicament Amélie Liou (PSL) Anna Sarfati (CFX) Stérilisation Dominique Combeau (GH) Pharmacovigilance GH Bénédicte Lebrun-Vignes (PSL) Anna Sarfati (CFX) Réactovigilance GH Michelle Fonfrède Identitovigilance GH Brigitte Bissauge (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Plaintes & réclamations Valérie Boniface (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Osiris / CREX Brigitte Bissauge (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Nutrivigilance GH Nadine Baclet-Neige Dousseaux (PSL) Amina Lahiou-Didier Caniou (CFX) Signalements liés aux examens de laboratoire Laurence Barbot (PSL) Mari-Noëlle Gamard (CFX) Radioprotection des patients GH Agnès Petit (GH)

Pratiques (1) Acteurs Fiche technique Grille commune Vigilants Fiche technique Grille commune Book des vigilances

Pratiques (2) Acteurs Référents « qualité et gestion des risques » des 11 pôles Liens entre les vigilants et les services Signalements des EI Gestion des EI Cellules de retour d’expérience (CREX) Analyse systémique d’événements indésirables

Pratiques (3) Outils OSIRIS: outil informatique de signalement des événements indésirables via Intranet Rubriques EI liés aux soins=vigilances Gestionnaires de risques Diffusion aux personnes concernées Outils facilement accessible au personnel soignant Pas adapté à la résolution des événements graves Manque d’informations nominatives précises Délai incompatible avec une prise en charge urgente Si urgence: conduite à tenir spécifiée (hémovigilance, pharmacovigilance)

Pratiques (4) Réunions Réunions plénières: 2 depuis janvier 2012 Présentation des acteurs et structures Elaboration du book Bilan OSIRIS Prochaines réunions: présentation de situations impliquant plusieurs vigilances, illustration de l’intérêt d’un réseau opérationnel

Conclusion Bilan 9 mois du CVRIS Soutien de la Direction Politique Qualité et Gestion des Risques Implication active du Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins des acteurs des structures concernées Book des vigilances finalisé, diffusé Etapes suivantes liens/interfaces Harmonisation des procédures