Réanimation et patients âgés Bertrand Guidet Réanimation médicale Hôpital saint Antoine INSERM U707 lundi 27 mars 2017

Projections démographiques Moins de 20 ans (%) Plus de 75 ans (%) Population (nombre) Mortalité haute, mortalité basse Pourcentage 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Année 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Effectif (en milliers) 58000 59000 60000 61000 62000 63000 64000 65000 66000 Accentuer le contraste

Projections démographiques : scénario central (INSEE) – 2 2040 2050 2030 2010 2020 2004 Partie 1 - Les soins aux patients âgés : un problème d’ampleur croissante avec le vieillissement démographique

Impact of demography on ICUs Age > 80 Austria 41 ICUs 1998-2008 17 126 elderly patients

Age > 80 Australia & New Zealand 57 ICUs 2000-2005 15 640 elderly patients

Crit Care 2009: 13, R45

Impact of demography on ICUs Crit Care 2009: 13, R45

Crit Care 2009: 13, R45

Discrimination against the elderly? « The challenge of intensive care is in the decision » Editorial : Levin & Sprung CCM 2006, 34:1250

Reasons for rationing Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63 External limitations Financial constraints Limited bed availability Clinical guidelines Clinical judgment

Rationing decisions Truog Crit Care Med. 2006;34:958-63

Competition between two patients for the « last »ICU bed Arch Inter Med 1995, 155: 1087 Patient 1 : 82 y Patient 2 : 56 y AMI + pulmonary edema 13.2% 80.7% no further information Young : smoker, drinker, overweight 28.1% 66.7% Old : exercice regularly Young : unemployed 41.2% 53.5% Old : retired professor of biochemistry

Patients preference Danis JAMA 1988, 260:797 70% of patients or families are willing to undergo intensive care to achieve one month of survival

Logistic regression of triage decision Sprung CCM, 1999, 27:1073

Factors associated with the decision to refuse admission Joynt Intensive Care Med 2001, 27:1459

Odds ratio for refusal of patients older than 80 Garrouste ICM 2006, 32: 1045 Medical patient 5.961. Examination by an ICU physician 5.751. Full unit 4.721. Age >85 years 4.161. No help needed for toileting 0.040.

Criteria to judge the appropriateness of ICU admission Mortality In ICU In hospital Long term Functional status Quality of life Burden for the relatives Society : cost issues

Mortalité

Patients de plus de 70 ans Risque relatif de décès associé avec le statut fonctionnel deux ans après l’hospitalisation SK Inouy,. JAMA 1998, 279 : 1187 RR Altération de IADL MMS score < 20 Simplified geriatric depression scale > 7 1.9 (1.3 - 3.2) 2.0 ( 1.3 - 3.1) 1.7 (1.1 - 2.8)

Limitations des soins Effect of age on DNR order R. Hakim, Ann Int Med 1996, 125 : 284 < 54 y : 21.7 % 55 - 64 : 27.7 % 65 - 74 : 33.7 % 75- 84 : 42.7 % > 84 : 55.8 % E. Ely, Ann Int Med 1999, 131 : 96 Questionnaires delivered to 30 intensivists : age influence the DNR order in 28 / 30

Intensité thérapeutique

75-79 ans (n =182) 80-84 ans (n =137) > 85 ans (n = 91) P Durée de séjour, m + DS Médiane [range] 9.9 + 0.7 6 [1 – 61] 8.1 + 0.9 5 [1 -82] 6.0 + 1.0 4 [1 – 54] 0.008 Score OMEGA, m + DS 12.2 + 0.6 9.7 [3.5 – 51.0] 10.3 + 0.6 7.3 [4.0 – 44.0] 10.4 + 0.8 [4.2 – 46.0] 0.051 Ventilation mécanique 98 (53.9) 58 (42.3) 28 (30.8) 0.001

Plus de  72 000 séjours enregistrés dans CUB-Réa entre 1997 et 2000 9,6% patients de plus de 80 ans 28,5 % patients âgés entre 65 et 79 ans

Existe-t-il un biais de sélection ? Plus graves Moins autonomes Moins de maladies fatales Moins de comorbidités Plus de 80 ans 65-79 ans P IGS II « dépouillé » 31,8 29,8 < 0,001 Pas de limitation fonctionnelle 15,5% 18,7% Maladie sous-jacente fatale 3,2% 8,5% Nombre de diagnostics associés 4,8 5,2 Vérifier le tableau Expliquer IGS II dépouillé

Critères d’appariement

Moindre intensité de traitement > 3 000 patients appariés Moyenne (écart-type) P 65-79 ans Plus de 80 ans Durée de séjour en réanimation 7,7 (13,2) 6 (12,04) <0,001 Charge en soins quotidienne (Omega / jour) 11,21 (6.9) 10,6 (6,9) Coût du séjour en $ US 4 574 (8 741) 3 292 (6 001) Durée du séjour hospitalier suivant la réanimation 11 (18) 9,5 (13) 0,421 Durée du séjour en réanimation chez les patients survivants à la réanimation (paires ayant un statut vital concordant) Durée de séjour en réanimation 9,5 (13) 6,7 (11,8) <0,001

Actes marqueurs et mortalité

« Bénéfices » de la réanimation pour les patients âgés? Effet de l’âge sur la survie des patients en réanimation est discuté dans la littérature Devenir à distance: Mortalité Qualité de vie Autonomie à long-terme ? Déterminants de la survie après la réanimation ?

Identification de facteurs de bon pronostic On ne retrouve pas dans les facteurs explicatifs les facteurs de la survie en réa (IGS II,..)

Lieu de vie et autonomie Lieu de vie déterminé pour 50 des 83 patients vivants à la fin de l’étude : 20% vivent en maison de retraite 80% vivent à domicile Évaluation de l’autonomie à la date de point : 0 = autonomie parfaite 4 = dépendance totale Score IADL % 28 1 2 15 3 9 4 19 86 patients étaient vivants aux dernières nouvelles. Le recul étaient d’environ deux ans en moyenne. On a pu déterminer le niveau d’autonomie à l’aide de l’IADL (Instrumental activities of daily living) de Lawton pour seulement 46 d’entre eux… Le résultat mérite donc d’être validé sur de plus grands effectifs… Le niveau le plus bas (0) signifie que l’individu est parfaitement autonome pour effectuer les tâches élémentaitres de la vie quotidienne, le plus haut (4) signifie que l’individu est incapable de s’occuper de lui-même. Une enquête réalisé en France par le CERC dit 56% des personnes très âgées vivant en ville ont un niveau d’autonomie relativement bon, ce qui correspond aux résultats montrés par le tableau de cette diapo ( puisque 56% des patients pour qui l’autonomie a pu être calculée ont un score de 0 ou de 1) L’information concernant le lieu de vie est disponible pour 60% des vivants à la fin de l’étude (83 patients au total). Parmi ces 50 patients, 20% vivent en maison de retraite ce qui correspond aux données de l’INSEE qui mentionne qu’en 1999, en France environ 80% des personnes âgées de plus de 80 vivent à domicile.

Refusal in elderly has a higher impact on mortality

Justifications d’une étude prospective Évaluation du pré-tri Évaluation de visu par le médecin réanimateur Analyse d’une population particulièrement à risque de discrimination pour une admission en réanimation patients âgés de plus de 80 ans Forte hétérogénéité des pratiques : En 2004 dans 35 services de réanimation du réseau CUB-REA, la proportion des patients de plus de 80 ans varie de 2,2% à 23,8% Critères de jugement de la pertinence du tri Mortalité : réa, hôpital , à distance Autonomie et qualité de vie à distance

Intensive Care Elderly - CUB-Réa Critères d’admission et bénéfice de la réanimation pour les patients de plus de 80 ans proposés par le SAU PHRC Régional 2003 : AOR 033 035 ICE-CUB Intensive Care Elderly - CUB-Réa

Déroulement du projet (1) Phase 0 : Élaboration par comité d’expert d’une liste large de critères favorables et défavorables à l’admission en réanimation à partir de la liste des critères publiés (1) (par Méthode Delphi) Phase I : Identification des critères d’admission en réanimation déclarés par les réanimateurs et urgentistes (par questionnaire) et quantification de leur importance relative (Analytic Hierarchy Process – AHP (2) (1) Task force of the American college of critical care medicine, Society of Critical Care medicine. Crit Care Med 1999;27:633-38. (2) Saaty TL. The analytic hierarchy process. McGraw-Hill 1980, New-York. Partie 2 - La réanimation médicale face à la demande de soins des personnes âgées

Déroulement de l’étude – 2   II - Suivi des patients âgés admissibles en réanimation à partir du SAU . Age  80 ans . Pathologie ou situation aiguë de la liste * Patient reçoit la feuille d’information Urgentiste remplit le CO† (p1-13) Suivi à 6 mois des patients réalisé par l’ARC Non proposé en réanimation Proposé en réanimation Réanimateur remplit le CO† (p1-13) Admission en réanimation (CO† p14-15) Non admis en réanimation SAU : ETUDE DES CRITERES REELS D’ADMISSION EN REANIMATION ETUDE DU DEVENIR DES PATIENTS ADMISSIBLES EN REANIMATION *La liste a été élaborée par méthode Delphi à partir des critères américains †CO = cahier d’observation

Informations recueillies Au SAU : structuration du cahier d’observation Information sur le patient (1) : critères d’inclusion Information sur les médecins Information sur le patient (2) : Maladies, traitements, nutrition, autonomie (ADL de Katz) Contexte social Avis du patient et des proches Gravité Décision (proposition en réanimation, admission en réanimation) Suivi hospitalier Suivi des patients à six mois Statut vital, si vivant : Lieu de vie Autonomie (ADL de Katz, comme au SAU) Si le patient est capable de répondre : qualité de vie mesurée par une partie du SF-36

Généralités 15 SAU Île de France 1 an d’inclusion 2643 patients de plus de 80 ans inclus Age moyen : 87,4 ans (+/- 5,2) Sexe féminin 62,7% 74% des patients vivent à domicile, 24% en couple Données manquantes sont rares

Selection of ICU admission criteria

Triage in the emergency room 1426 patients had definite admission criteria, 441 (30.9%) were referred for ICU admission 231/441 (52.4%) were admitted to the ICU. 1041 patients had equivocal admission criteria, 181 (17.3%) were referred for ICU admission 79/181 (43.6%) were admitted to the ICU.

Delphi vs real life

Multivariate analysis of factors associated with nonreferral to the ICU by emergency physicians

Results of ICE-CUB1 PLos ONE 7(4):e34387

Caractéristiques des patients

Mortality according to triage decision Proposal Too sick ICU proposal NO Yes n Too sick 1339 8,2% 28,4% -0,62 (696) 642 55,4% 79,7% -0,52 (88) ICU admission Hospital death 6 month death n Decrease ADL score at 6 month non oui NO Yes NO Yes Hospital death n 155 16,8% 40,6% 0,001 (69) 170 68,2% 86,5% -0,41 (16) 12 41,7% 58,3% -1,67 (3) 316 32,7% 47,5% -0,44 (115) 6 month death Decrease ADL score at 6 month n

Analyse multivariée

Devenir en fonction de l’orientation

Variabilité du taux d’admission en fonction des centres Adjusted ICU admission rate 1 2 3 4 Hospital 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 27-Mar-17 55

Adjusted admission rate and outcome at 6 month) (mortality or one point loss in ADL score) 27-Mar-17 56

Adjusted admission rate and outcome for high activity centers (> 150 included patients)

Multivariate analysis Death at 6 months In-hospital death Outcome OR(95%CI) OR(95%CI)       Age (grand mean centered) per year     1.04 (1.02-1.06)   MPM (logit MPM without age centered) per point 1.87 (1.66-2.12)     1.67 (1.48-1.89)         ADL per point 0.79 (0.75-0.84)     0.85 (0.80-0.91)         2.59 (1.74-3.90) Cancer (yes vs no)                                   Normal appearance (vs emaciated )     0.82 (0.54-1.24)   Decubitus ulcer (yes vs no) 1.53 (0.97-2.26)          

How to improve the triage process and the outcome for elderly?

Mechanical ventilation 1992 – 1995 n = 348 2001 – 2004 n = 373 p Vasopressors n (%) 83 (24) 176 (47) <.0001 Mechanical ventilation 163 (47) 263 (71) RRT 8 (2) 58 (16) After adjustment, mortality is reduced in the second period.

Improvement of prognosis over time Ihra ICM 2012

Discrepencies between « declared « and « real » criteria considered by physicians for deciding admission in ICU

Phase I – 2 Résultats : distribution des réponses 203 questionnaires : 58% d’urgentistes 83% de seniors

Ranking of the criteria according to physicians’ opinion using mean weight for each criterion obtained by AHP methodology ED physicians ICU physicians Effect Weight Rank Severity 0,18231 1 0,10013 4 Dementia 0,10713 3 0,19123 Functional Status 0,11280 2 0,13100 Patient's wishes 0,10140 0,13550 Chronic illness 0,09057 5 0,09363 Decubitus ulcer 0,06851 7 0,07055 Position 0,06804 8 0,07087 6 Nutritional status 0,07489 0,05636 9 Family's wishes 0,05763 10 0,05641 Recent Hospitalization 0,06017 0,03083 11 Medication 0,04966 0,02990 12 Social context 0,02689 0,03359

Ranking of criteria associated with ICU eligibility in the multicenter study ED physicians ICU physicians Effect Wald/DF p Rank Severity 66.38079 <0.0001 1 8.01806 0.00463 2 Functional Status 8.34915 0.00386 3 12.37560 0.00043 Family's wishes 10.43897 0.00000 4.67096 0.00289 Dementia 6.92696 0.00849 4 0.08286 0.77346 12 Patient's wishes 2.20614 0.06564 7 1.76314 0.13314 Nutritional status 1.44063 0.22874 10 2.96552 0.03070 Position 3.38608 0.01727 6 0.40604 0.74866 9 Chronic illness 1.62601 0.20226 2.70494 0.10004 5 Recent Hospitalization 1.91692 0.14706 8 0.97750 0.37625 Medication 0.74305 0.38868 11 0.11522 0.73428 Decubitus ulcer 0.63657 0.42495 0.10292 0.74835 Social context 4.44243 0.03506 2.18166 0.13966

2115/2646 patients capables de consentir au soin L’avis des personnes âgées est-il recueilli avant l’admission en réanimation ? Résultat de l’étude Ice-CUB. J. Le Guen, A. Boumendil, D. Somme, M. Garrouste-Ogeas, B. Guidet. 40e congrès de la SRLF : Réanimation 2012 ; 21 ; 1. SO058 2115/2646 patients capables de consentir au soin Avis des pts recherché dans 12,7% des cas Avis favorable du pt augmentait le taux d’admission (OR 2,4; p = 0.03) Avis des proches Favorable : OR 3 ; p> 0.001 Défavorable : OR 0,2 ; p < 0.0001

ICE-CUBII study Funding : French ministry of health: PHRC National Prospective cluster randomized study Two groups of ICUs Standard care Intervention : all good candidates should be admitted in ICU Working Hypothesis: 6% mortality reduction at 6 months in the intervention ICUs. ICE-CUB1 study: subgroup of good candidates : 6 month mortality was 31% N patients to be included : 2802 22 hospitals across France Predicted inclusion period: 2 years

Conclusion Optimisation de la gestion des lits de réanimation Recommandations partagées Données objectives Critères de jugement du bien fondé de la décision d’orientation Mortalité Autonomie Qualité de vie Charges pour les proches Réduction de l’hétérogénéité des pratiques