Inégalités de santé en milieu urbain : Quels déterminants contextuels ? Pierre Chauvin Équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins UMRS 707 (INSERM – Université Paris 6)

La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé Des gradients géographiques importants

La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé Mais que décrit-on ? la sensibilité aux effets d’échelle

La limite des approches géographiques Les inégalités géographiques de santé Mais quels effets suggère-t-on ? Éducation Revenus   Culturels

% naissances de mères > 40 ans Le risque écologique Les dangers du « risque écologique » en épidémiologie +++   % naissances de mères > 40 ans

les déterminants contextuels de la santé Des effets de composition ? des phénomènes de polarisation sociale des territoires où se concentrent les plus vulnérables Des effets proprement contextuels ? environnement physique environnement social et culturel offre de soins  

les déterminants contextuels de la santé Un cumul des deux ?   OR IC95% Age (50-59 vs 40-49) 1,10 0,97 – 1,25 Sexe (H vs F) 2,29 1,99 – 2,64 Statut marital (seul vs en couple) 4,15 3,51 – 4,93 Niveau d’éducation (bas vs élevé) 1,38 1,20 – 1,58 Revenus (bas vs élevés) 3,42 2,91 – 4,05 Revenu moyen du quartier 3ème quartile 1,40 1,00 – 1,99 2ème quartile 2,07 1,51 – 2,86 1er quartile 2,11 1,54 – 2,93 Les troubles comportementaux et mentaux par abus d’alcool …à Malmö ! Chaix B, Merlo J, Subramanian SV, Lynch J, Chauvin P. American Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82

les déterminants contextuels de la santé Des « interactions inter-niveaux »   Le risque de surpoids en fonction de la prospérité territoriale, ajusté sur les caractéristiques démographiques et socio-économiques Chaix B, Chauvin P. European Journal of Epidemiology 2005; 162: 171-82

les déterminants contextuels de la santé Un exemple sur le recours aux soins   Effet de la densité en médecins généralistes sur le nombre annuels de consultation, ajusté sur les caractéristiques sociales et sanitaires Chaix B, Veugelers PJ, Boëlle PY, Chauvin P. European Journal of Public Health 2005; 15: 382-87

les déterminants contextuels de la santé Risque de ne pas avoir de médecin régulier en fonction de la proportion d’individus diplômés dans le contexte de résidence (France entière, 2000) Modèles ajustés sur les caractéristiques individuelles (age, sexe, état de santé, CSP, couverture maladie), la densité médicale et rural/urbain

les déterminants contextuels de la santé A quelles échelles jouent les effets du territoire ?   Troubles névrotiques liés au stress Troubles liés à la consommation d’alcool Troubles liés à la consommation d’alcool OR IC95% Revenu moyen du quartier (≈ 1500 hab.) 3ème quartile 1,08 0,78 – 1,51 2ème quartile 1,92 1,40 – 2,63 1er quartile 1,97 1,39 – 2,79 Revenu moyen des 500 hab. les plus proches 1,00 0,75 – 1,33 1,84 1,39 – 2,43 2,29 1,70 – 3,08 Revenu moyen des 200 hab. les plus proches 0,97 0,72 – 1,31 2,16 1,63 – 2,85 2,83 2,12 – 3,80 Revenu moyen des 100 hab. les plus proches 1,45 1,06 – 2,00 2,73 2,73 – 3,70 4,12 3,01 – 5,64 Portée de la corrélation dans l’espace ρ = 3000 mètres ρ = 550 mètres

les déterminants contextuels de la santé Et si tout se jouait à l’échelle contextuelle encore plus fine ?!   … les déterminants familiaux du recours aux soins   Utilisation des soins ajustée sur la situation économique et l’état de santé des personnes Chaix B, Naviae M, Viboud C, Parizot I, Chauvin P. European Journal of Public Health 2006; 16: 209-16

les déterminants contextuels de la santé Distinguer effets de contexte et effets de composition Des portées contextuelles fines mais variables d’une maladie ou d’un comportement de santé à un autre d’une caractéristique contextuelle à l’autre Quels effets contextuels sociaux ? Des comportements liés à la santé la question des normes Des insertions territoriales la question des territoires vécus Qu’est-ce qui s’y crée ? Socialisation, sociabilité, construction identitaire La nécessité d’étudier plus rigoureusement dans les quartiers : les conditions de vie les insertions sociales les liens sociaux  

Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé La dimension subjective de l’impact des conditions de vie sur la santé   Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers défavorisés d’Ile de France. Rapport pour la DIV. Paris, Inserm U707, juin 2005.

Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé L’impact des liens sociaux dans le quartier sur la morbi-mortalité   Données suédoises, Chaix B & Chauvin P, in press.

Vulnérabilités et santé : les déterminants sociaux de la santé L’impact du soutien social et des ruptures biographiques sur le recours aux soins   Recours aux soins 12 derniers mois Renoncement aux soins 12 derniers mois Modèles ajustés sur sexe, âge, nationalité, revenus, PCS, diplôme, nombre de maladies chroniques, couverture maladie, ALD Parizot I, Renahy E, Bazin F, Chauvin P. Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers de la Politique de la Ville de Paris 20ème. Rapport pour la Préfecture de Paris, Inserm U707, juin 2004.

Santé, inégalités et ruptures sociales Cohorte SIRS Ile de France Une cohorte socio-épidémiologique Longitudinale Représentative en population générale Comparative Collaborations franciliennes : CMH (EHESS-CNRS-ENS), INED, APSP Avec le soutien de

Supérieur Moyen Ouvrier Espaces verts Hors typologie (< 400 hab.) Méthodologie Enquêtes préliminaires 5 ZUS franciliennes (2001-2002) 2 quartiers PDV de Paris (2003-2004) Tests IdF (2005) Cohorte francilienne Échantillon de 3000 personnes 50 IRIS 60 ménages / IRIS 1 adulte / ménage Questionnaire d’inclusion Nominatif 400 variables Face-à-face à domicile 130 enquêteurs Suivi annuel (5 ans minimum) Supérieur Moyen Ouvrier Espaces verts Hors typologie (< 400 hab.)

Bases de données Ménages type nombre corésidents maladie grave` âge, sexe, lien PR étude activité, PCS` Individus plus de 300 variables… Quartier RGP IRIS TRIRIS tableaux de bord ZUS repérage SIRS SIG IAURIF monographies territoriales Géo-référençage logement travail médecin Coordonnées nom, prénom coordonnées personnes contact Identifiant date & lieu de naissance n° INSEE PMSI Mortalité SNIR

Hypothèses Facteurs contextuels Etats de santé ménages Îlots IRIS quartiers communes zones d’emploi Facteurs contextuels économiques sociaux offre de soins … et leurs dynamiques Etats de santé santé ressentie maladies chroniques, handicaps Situation socio-économique PCS, revenus, emploi, couverture sociale Comportements de santé conduites à risque Intoxications Intégration sociale Identités sociales ruptures sociales réseau et support social capital social Perceptions de santé soucis, attentes, croyances de santé expériences maladie & soins résistance & acceptation / maladie Utilisation du syst. de soins Capital psychologique estime de soi sens de la cohérence efficacité perçue coping recours aux soins (et raisons de non recours) préventifs & curatifs en ville et à l’hôpital