Evolution du nombre de nouveaux cas de VIH liés à l’usage de drogues par voie veineuse depuis 1990  Nvx cas/an de VIH chez UDVI a diminué par 60 depuis 1993

Evolution du nombre de décès par sida chez les usagers de drogues par voie injectable depuis 1990 Source OFDT

Evolution du nombre de patients sous TSO et arrestations pour usage d’héroïne (1995 à 2003) Emmanuelli et al, Addiction, 2005

Ministère de l’Intérieur Interpellations pour usage et usage revente par type de produits stupéfiants Ministère de l’Intérieur Usagers de cannabis Usagers d’héroïne Usagers de cocaïne n = 78 474 en 2002 n = 98 198 en 2005

Co-infections VIH/VHC chez les UDVI en 2006

Le bilan des TSO : un impact clairement positif Morbi-mortalité Près de 3 500 vies sauvées (1996-2003) Nombre de surdoses liées à l’héroïne divisé par 5 de 1994 à 2002  infection par VIH Amélioration des issues des grossesses Effondrement des pratiques d’injection IV Meilleur accès au traitement de l’hépatite C Impact social Situation sociale améliorée chez 50% des patients traités  délinquance Aspects économiques: 595 millions d’euros épargnés sur le coût social de la consommation de drogues (1996-2003) Conférence de consensus. « Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution ». 23 et 24 juin 2004.

Conclusion: Paradoxes Les résultats positifs sont évidents…. Mais, … Les patients ayant le plus de problèmes sont aussi les plus visibles aux yeux de tous Tandis que les patients qui évoluent le mieux passent inaperçus Actuellement, les spécialistes en addictologie ne voient que des patients qui ont des problèmes d’injection de la buprénorphine Ce qui contribue à aggraver les relations avec les médecins généralistes

Inconvénients de la buprénorphine Marché noir important (10 % des patients en 2002) Le non respect des recommendations de posologie efficace ou des intéractions avec d’autres médicaments, en particulier entrte la buprénorphine et les benzodiazépines (Carrieri 2006) Usage détourné par voie IV ou sniffée Perte de l’efficacité thérapeutique du traitement ~ 8-30% des patients en traitement buprénorphine, déclarent avoir injecté au moins une fois leur traitement(Duburcq 2000, Thirion 2001, Roux 2008) La pratique du sniff est très courante en particulier en milieu carcéral

MANIF 2000: L’injections des TSO est un facteur de faible adhérence aux traitements HAART (N=276; 1558 visites) (Roux P et al 2008)

Injection de Buprénorphine par les patients 17% des patients déclarent s’être injecté au cours du dernier mois En jaune, les réponses auto-questionnaires patient à la question «  vous êtes vous injecté Subutex, même une seule fois, - au cours de la vie » = 42% des patients répondent oui - au cours du dernier mois » = 17% des patients disent oui En rouge, les déclarations des médecins sur l’injection de Subutex pour le patient concerné (fiche patient complétée par les médecins) - au cours de la vie = 38%, - au cours du dernier mois = 13% Parmi les ex injecteurs de Subutex, la dernière injection remonte à moins d’un an (39% n=117) entre un et 2 ans (23% n=69) plus de 2ans (38% n=113) Pour chacune des périodes « pendant la vie » et « au cours du dernier mois », les pourcentages calculés à partir des auto-questionnaires patient et déclaratif médecin (fiche patient complétée par le médecin) semblent correspondre. Mais les réponses des patients et celles des médecins ne sont pas toujours concordantes comme le montre la diapositive suivante. Pour mémoire, ici ce sont les bases total fiches patient complétées par les médecins et le total des auto-questionnaires. AQ8 Vous êtes vous injecté Subutex, même une seule fois dans votre vie : -oui -au cours du dernier mois Q21 Ce patient s’est il injecté du Subutex au cours du dernier mois (oui avec certitude , oui probablement) Q22 Indépendamment de ce dernier mois, le patient s’est il déjà injecté du Subutex? (oui avec certitude , oui probablement). Durante la vida En el ultimo mes Pendant la vie Au cours du dernier mois Total Fiches p-médecins : n = 2547 Total auto-Q patients : n=1291 (Subgeo, Daulouede et al., 2004)

Incidence des Ep. Dépressifs sur le fractionnement de la posologie de Subutex Injecteurs de substances psychoactives 65% (n=843) Non injecteurs de substances psychoactives 35% (n=448) Injecteurs de Subutex au cours du dernier mois 25% (n=209) Non injecteurs de Subutex 89% (n=399) Ex -injecteurs de Subutex 33% (n=282) Non injecteurs de Subutex 38% (n=323) E. dépressifs 60% (n=125) 55% (n=156) 39% (n=126) Fractionnement 79% (n=165) 50% (n=141) 42% (n=137) Les deux à la fois 45% (n=95) 27% (n=75) 20% (n=64) Ni l’un ni l’autre 6% (n=13) 20% (n=56) 38% (n=124) Score moyen désinhibition 6,3 5,0 4,1 43% (n=170) 44% (n=177) 23% (n=93) 35% (n=141) Cette diapositive, certes un peu chargée, montre que 94 % des injecteurs de Subutex, au cours du dernier mois, présentent un épisode dépressif et/ou fractionnent leur prise. Pour les 6% restant, on retrouve un score moyen de désinhibition* significativement supérieur aux non injecteurs (colonne de gauche). Ceci avait été retrouvé dans l’étude des Docteurs Fontaa et Bronner**. Lecture du tableau : Au départ, nous nous intéressons à tous les patients Subutex, qu’ils aient déclaré ou non injecter des substances psycho-actives au cours de leur vie (opiacés …). Parmi les patients Subutex, les injecteurs de Subutex au cours du dernier mois présentent plus d’épisodes dépressifs (60%) et/ou fractionnent plus leur prise (79%) que les « non injecteurs » tout produit (respectivement 43% et 44%) (différence significative). Ni l’un ni l’autre : ni un épisode dépressif ni un fractionnement des prises n’a été retrouvé chez 6% des patients injecteurs de Subutex au cours du dernier mois. Mais chez ces patients, on retrouve un score moyen de désinhibition* supérieur à celui des non injecteurs. * Facteur de desinhibition : les items de ce facteur inclus dans l’échelle de Zucherman (AQ23) proposent des attitudes hédoniques ou extraverties, l’utilisation d’alcool ou d’autres substances pour une désinhibition sociale. ** Persistance de la pratique d’injection chez des patients substitués par méthadone ou buprénorphine haut dosage, étude de 600 cas; FONTAA V. et al, Ann Med Interne 2001,152, suppl au n°7,2S59-2S69. AQ 23 échelle de Zucherman validée en français à 40 items ( confer l’auto-questionnaire patient en fin de document). 94% des injecteurs de Subutex, au cours du dernier mois, souffraient de dépression et/ou fractionnaient leur traitement Total autoQ patient n=1291 (Subgeo, Daulouede et al., 2004) 20

Sniff de Subutex 16% des patients déclarent avoir sniffé au cours du dernier mois En jaune, les réponses auto-questionnaires patient à la question « avez vous sniffé, même une seule fois, - dans votre vie = 40% des patients répondent oui - au cours du dernier mois = 16% des patients répondent oui En rouge, les déclarations des médecins sur le sniff de Subutex pour le patient concerné (fiche patient) : - au cours de la vie = 26 % - au cours du dernier mois = 10 % Parmi les ex sniffeurs de Subutex, le dernier sniff remonte à moins d’un an (14% n=43) entre un et 2 ans (45% n=149) plus de 2 ans (29% n=94) Pour chacune des périodes « pendant la vie » et « au cours du dernier mois », les pourcentages calculés à partir des auto-questionnaires patient et déclaratif médecin (fiches patient complétées médecin) semblent correspondre. Mais les réponses des patients et celles des médecins ne sont pas toujours concordantes comme le montre la diapositive suivante. Pour mémoire, ici ce sont les bases total fiches patient complétées par les médecins et le total des autoquestionnaires AQ9 Vous êtes vous sniffé Subutex, même une seule fois dans votre vie : -oui -au cours du dernier mois Q23 Ce patient a t il déjà sniffé du Subutex au cours du dernier mois (oui avec certitude , oui probablement) Q24 Indépendamment de ce dernier mois, le patient a t il déjà sniffé du Subutex? (oui avec certitude , oui probablement) Au cours de la vie Au cours du dernier mois Total Fiches p-médecins : n = 2547 Total auto-Q patients : n=1291 (Subgeo, Daulouede et al., 2004)

… nous vous donnons rendez vous au THS10 11-14 Octobre 2011, Biarritz Pour plus d’informations: www.ths-biarritz.com

Merci de votre attention