Les trophées de la e-santé Le 4 Juillet 2012 Le carnet glycémique au service de la titration à l’objectif lors du passage à l’insuline pour le diabétique de type 2 Les trophées de la e-santé Le 4 Juillet 2012

Le diabète en France 1 958 600 patients  3,35 % de la population 500 000 “Papy-boom” Allongement de la durée de vie Epidémie de surpoids 400 000 = 26 % de diabétiques en plus en 2020 300 000 200 000 100 000 2020 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 2000 1990 « D’après INSEE 90-99 et CNAMTS 99 »

Le diabète de type 2 Une maladie génétique Une maladie environnementale Hypothèse du « génome économe » : L’abandon du mode de vie ancestral, physiquement pénible, caloriquement frugal, riche en fibres et en glucides complexes Pour un mode de vie "hédoniste", physiquement reposant, caloriquement riche, avec repas multiples et savoureux car riches en graisses et en glucides simples directement assimilables… …est activement recherché par l’humanité …est délétère pour les individus au génome sélectionné vers le stockage, plus adapté aux situations de famine que d’abondance Pima indians Hispanics Caribbeans African- Americans Caucasians France : 4,2% 5 10 15 50 55 Prévalence (%)

Le diabète de type 2 Une maladie évolutive Quel que soit le traitement, l’équilibre glycémique se détériore avec le temps HbA1c 9 8 7 6 5 années 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Conventional Insulin Chlorpropamide Glibenclamide UKPDS 16, Diabetes1995 : 1249-1258 UKPDS 33, The Lancet 1998 : 837-853 4

En France, un usage trop tardif des insulines Caractéristiques du marché USA Allemagne France Japon % de patients de type 2 traités par insuline 33 % 29 % 13 % 22 % Moyenne du passage des ADO à l’insuline 5 à 7 ans 7 à 9 ans 13 à 15 ans 8 ans % des traitements par insuline initiés par les MG pour les patients de type 2 79 % 45 % 16 % 60 à 70 %

Traitement du diabète de Type 2 : Une stratégie d’addition dans le temps Objectifs: Rendre le patient autonome à: Contrôler sa glycémie capillaire plusieurs fois/jour. Adapter son traitement aux résultats glycémiques Evaluer ses glycémies notamment après les repas L’aider à accepter l’insulinothérapie. Le DT2 est une maladie évolutive nécessitant une révision régulière et si nécessaire une adaptation du traitement, en procédant par étapes. Il est recommandé de rechercher d’emblée et de maintenir durablement la quasi normalisation glycémique en retenant un objectif d’HbA1c < 6.5 % Régime et AP au début; objectif HbA1c < 6.5%; si l’objectif est atteint, il n’y a pas lieu de préscrire d’ADO. Lorsque l’HbA1C reste > 6 % malgré 6 mois de prise en charge hygiéno-diététique bien conduite et suivie de façon satisfaisante, le groupe de travail recommande la prescription de metformine, ainsi donc avant même la valeur seuil de 6,5 %. HbA1C > à 6,5 % malgré 6 mois de prise en charge hygiéno-diététique : monothérapie au choix Si après 6 mois de prise en charge hygiéno-diététique (après 3 mois si l’hyperglycémie est plus importante), l’HbA1c reste supérieure à 6,5 %, on a le choix entre les différences classes d’hypoglycémiants : Quel que soit l’Indice de Masse Corporelle, on peut débuter le traitement médicamenteux en priorité par la metformine6, en cas d’intolérance ou de contre-indication, les inhibiteurs de l’alphaglucosidase (surtout s’il existe une hyperglycémie post-prandiale) Echec des monothérapies : HbA1C > 6,5 % après 6 mois d’une des monothérapies Si malgré une monothérapie à dose maximale l’HbA1c est > à 6.5% on a alors recours à une des bithérapies suivantes 7:• metformine + insulinosécréteur , metformine + glitazone , metformine + inhibiteur des alphaglucosidases, • insulinosécréteur + glitazone,en cas d'intolérance avérée et persistante à la metformine ou de contre-indication de celle-là, ou encore insulinosécréteur + inhibiteurs des alphaglucosidases (si hyperglycémie post-prandiale importante mais avec une moindre efficacité sur l’HbA1c que les autres associations) 6% 6.5% 7% D’après les Recommandations de l’HAS Novembre 2006

Pourquoi un carnet électronique avec aide à la décision Pour : - Une aide immédiate à l’adaptation de la dose d’insuline basale selon les algorithmes proposés par le médecin et acceptés par le patient. - Des fonctions d’encouragement à l’amélioration diététique et à l’augmentation de l’activité physique activée en accord avec le patient - Une transmission des données par GPRS des téléconsultations - sur l’optimisation de la titration de l’insuline basale, sans que le patient ait à se déplacer à l’Hôpital - sur l’encouragement - sur un traitement statistique facile - sur une très bonne acceptation du système par les patients

Dans le DT1, l’utilisation du carnet électronique améliore l’équilibre glycémique G3 (carnet+Cs tél),  HbA1c : -0.9% vs contrôle à M6 G2 (carnet seul),  HbA1c : -0.7% vs contrôle à M6 - 0.9% P<0.002

Quel carnet pour le DT2, avec quels algorithmes?

La bonne dose d’insuline? Le médecin définit : Les objectifs - l’algorithme d’adaptation - Le rythme des adaptations Objectifs : 0.8-1.20 g/l Glycémie > 1.2g/l 3 jrs de suite   dose insuline basale

Augmentation de la dose d’insuline…. M. Lem, 61 ans Objectifs : 0.8-1.20 g/l Rapide… Précise (algorithme) Sans limitation Et efficace …!

Ou réduction de la dose si besoin… Le médecin définit aussi l’algorithme de réduction de dose Rapide… Précise (algorithme)

Un coaching adapté à chaque situation

Que faire en cas de contrôle glycémique insuffisant, après les repas? Mr JP G, 56 ans, DT2 depuis 12 ans Insuline basale et ADO Glycémie à jeun = 1.08 g/l HbA1c = 7.8 %

Contrôle parfait des GPP 15 jours plus tard… Contrôle parfait des GPP M. Lem, 61 ans; Objectifs : 1.2-1.60 g/l

6 mois plus tard : un équilibre qui se maintient… M. Lem, 61 ans Le coaching vise à renforcer ou à maintenir dans le temps l’utilisation du système

Et sur le long terme? M Lem, 61 ans ACTIVATION COACHING

Validation clinique: L’ ETUDE MULTICENTRIQUE TELEDIAB2 Evaluation du carnet électronique chez des patients DT2 en échec de traitement oral et devant démarrer un traitement par insuline basale, comparativement à une prise en charge standard. Etude nationale, multicentrique, comparative randomisée Promoteur: CERITD Corbeil-Essonnes Investigateur principal : S Franc Partenaires : Voluntis – NovoNordisk - Orange + Nîmes et Fort de France

Schéma de l’étude TELEDIAB 2

Opportunités: Données médicoéconomiques Données ENTRED: un DT2 sous insuline coûte 10 413€ dont 37% dû aux hospitalisations. Données DCCT: 10% d’Hba1c représente: 25% du risque d’apparition d’une micro-albuminurie 39% de progression d’une rétinopathie Vérifier source

Positionnement concurrentiel Pas de concurrent en Europe Aux USA, plusieurs systèmes : - Le système WellDoc - Le projet IDEATEL Études en Corée Clinical Decision Support System (CDSS)

Budget Souhaité: 200 000€

En conclusion: une véritable innovation Comparaison des deux systèmes d'aide à la décision pour : - déterminer celui qui sera le plus efficace (éq MTB) mais aussi le plus apprécié des patients - confirmer le gain de temps pour le médecin qui interviendra pour assurer un soutien motivationnel et/ou dans un rôle d’expert Le système complet (aide au calcul de dose et fonction de coaching) devrait permettre au patient diabétique de type 2 passant sous insuline : - d'adapter rapidement ses doses d’insuline - d’avoir des conseils pour agir sur ses glycémies au quotidien via le PDA Ceci devrait permettre : un équilibre glycémique obtenu plus rapidement et qui se maintienne au fil du temps grâce au soutien motivationnel une réduction des coûts de la prise en charge de son diabète

Back-up

Une normalisation parfaite de la GAJ est indispensable Facteurs retardant la mise à l’insuline du diabète de type 2 Craintes des injections l’insuline lente est sans effet sur l’hyperglycémie postprandiale Peur des hypoglycémies :hésitation à augmenter les doses les doses nécessaires nettement plus élevées :titration insuffisante Impression de gravité du diabète insulinotraité Nécessité d’une éducation Doutes de nombreux médecins sur le rapport bénéfice / risques encombrement des consultations spécialisées hospitalières, avec des délais d’attente souvent supérieurs à 3 mois, Une normalisation parfaite de la GAJ est indispensable

Les difficultés d’acceptation de la maladie Le patient ne peut être passif : il doit être son propre médecin ! L’équipe médicale doit apprendre au patient comment faire Le patient doit prendre en charge sa maladie, et pour cela faire son deuil d’une partie de sa santé - Dépression - Déni, révolte - Marchandage

Validation clinique dans le diabéte de type 1

Une veritable inovation La comparaison des deux systèmes d'aide à la décision permettra de: - déterminer quel est celui qui sera le plus apprécié par les patients, mais également le plus efficace. -d’indentifier un gain de temps du médecin qui ne sera consulté que pour son rôle d'expert. Le système du coaching via le PDAphone innovant permettra au patient diabétique de type 2 passant sous insuline -d'adapter rapidement ses doses et donc d'aboutir à un équilibre glycémique beaucoup plus rapidement que lors d'un suivi conventionel Un patient mieux équilibré induira une réduction du cout de la prise en charge de son diabéte .

Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System Transmission of BG values Automatic messages: real-time feedback related to patient-specific target levels Reminders to improve compliance Bluetooth Reports to alert the HCP to several key issues: medication misuse, patient dietary needs, pharmacotherapy failures; medication titration recommendations to target A1c <6.5% A 3-month pilot study 30 T2Dp  HbA1c: –2% IG vs –0.7% CG (p<0.04) IG : 84% pts had medications titrated or changed by their HCP vs 23% for CG, p=0.002 Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.

The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0% Control Control Δ = -0.7% P=0.003 Δ = -1.3% P=0.01 Full system Full system 26 primary care practices were randomised to: G1: Control-usual care (56) G2 : Patient automated coaching only (23) G3 : Coaching + GP web portal access (22) G4 : Full system: coaching + portal with decision support + GP web portal access (analysed data) (62) Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011

The WellDocTM System: A mobile phone + a partial decision support system HbA1c 7.5 – 9.0% HbA1c >9.0% Control Control Δ = -0.7% P=0.003 Δ = -1.3% P=0.01 Full system Full system 26 primary care practices were randomised to: G1: Control-usual care (56) G2 : Patient automated coaching only (23) G3 : Coaching + GP web portal access (22) G4 : Full system: coaching + portal with decision support + GP web portal access (analysed data) (62) Quinn CC, et al. Diabetes Care. 2011 Epub ahead of print.

Mobile phone-based diabetes telemedicine with a decision support system: The WellDocTM System Transmission des valeurs de glycémie Messages automatiques en temps réel avec feedback en rapport avec les objectifs spécifiques des patients Rappels pour améliorer l’adhérence au traitement Bluetooth Rapports pour alerter le soignant :par ex, mauvais usage des traitements, échecs de traitements, titration des traitements pour obtenir une HbA1c <6.5% Quinn C. Diabetes Technol Therapeutics. 2008;10:160.

Les contrôles après les repas : en faire……! M. Lem, 61 ans Objectifs : 1.2-1.60 g/l

Que faire de ces résultats? M. Lem, 61 ans Objectifs : 1.2-1.60 g/l => conseils immédiats, automatisés et personnalisés pour corriger les GPP

La bonne dose pour l’activité physique? Des messages : +/- détaillés +/- personnalisés

Activation de toutes les fonctions de coaching : un contrôle glycémique parfait M Czc 52 ans