Prise en charge de l’infertilité S.Cens – H.Chauveau – C.Uthurriague Biologistes – Laboratoire Biopyrénées – Pau Centre d’AMP de PAU Polyclinique de Navarre

Prise en charge de l’infertilité Bilan d’infertilité Les techniques d’AMP Les techniques d’avenir La loi de bioéthique de 2011 Débat

BILAN INITIAL DU COUPLE INFERTILE EN 2012

Introduction Infertilité - motif de consultation en médecine générale? 500 000 couples consultent chaque année en France. Deux constantes déterminantes dans la prise en charge du couple:       - La durée de l’infécondité - L’âge de la patiente

La durée de l’infécondité Après un délai de: - Un an: 24% des couples n’ont pas obtenu de grossesse. - Deux ans : 11% des couples n’ont toujours pas obtenu de grossesse. (données OBSEFF juillet 2011)   A cela il convient de prendre en compte le taux de Mortalité intra-utérin qui augmente avec l’age maternel. Si le taux de fausses couches spontanées est de l’ordre de 15 à 20% par grossesse entre 20 et 30 ans, il avoisine 40% à l’âge de 40 ans. A cette baisse de la fertilité en lien avec l’âge de la femme s’associe de manière paradoxale un recul de l’âge moyen de la première grossesse qui se situe actuellement en Europe de l’ouest à 30 ans. En conséquence : pour la femme -         Avant l’âge de 30 ans : on peut temporiser et n’entreprendre des investigations qu’après un délais raisonnable d’un an de rapports réguliers -         A partir de 35 ans : il ne faut plus perdre de temps et l’on entreprendra le bilan sans délais.

L’âge de la patiente Probabilité d'obtenir une grossesse (conduisant à une naissance vivante) selon l'âge en début de tentative : spontanément en 12 mois ou en 5 ans, au moyen d'un traitement d'aide médicale (deux tentatives de FIV)  (Leridon, 2009)

L’âge de la patiente (suite)

En conséquence pour la femme   - Avant 30 ans: un an de rapports réguliers - A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité

Le bilan initial du couple Interrogatoire et examen des 2 membres du couple  

Interrogatoire - ancienneté de la stérilité. -   réalité des  rapports sexuels et leur fréquence. -   pour chacun des membres du couple : * âge  *  profession : notion d’exposition aux pesticides, à la chaleur pour l’homme. * Consommation de médicaments, de tabac, d’alcool, de drogues (cannabis ++).   * Notion de maternité ou de paternité d’une précédente union.

Recherche des antécédents chez la femme ATCD gynécologiques :   Age des premières règles, régularité des cycles, abondance et durée des menstruations. Contraception avant le désir de grossesse ? si oui laquelle ou lesquelles (DIU ?) ATCD d’infection gynécologique haute (salpingite) , notion de MST?

Recherche des antécédents chez la femme (suite) ATCD obstétricaux: Si grossesse antérieure: - année de survenue, caractère spontané ou induit, AMP? - avec le partenaire actuel ou non? - issue de la grossesses (accouchement par voie basse, césarienne, GEU, FCS, IVG, IMG). -    notion de curetage et/ou de complications infectieuses. -    si GEU, notion de méthrotrexate ou TTT chirurgical (conservateur ou salpingectomie).

Recherche des antécédents chez la femme (suite) ATCD médicaux :   pathologie chronique anorexie mentale, sport à haut niveau   ATCD chirurgicaux :  Intervention abdomino-pelviennes cœlioscopie, endométriose ATCD familiaux :  pathologie congénitale (mucoviscidose, anomalie chromosomique connue) exposition au Distilbène (si née avant 1977)

Recherche des antécédents chez l’homme ATCD médicaux :   -  développement pubertaire -  spina bifida, paraplégie -  une anomalie des organes génitaux (hypospadias), - varicocèle -   traumatisme testiculaire -   orchite ourlienne, infection urogénitale, MST, -   maladie générale (diabète), anomalie génétique (mucoviscidose)

Recherche des antécédents chez l’homme (suite) ATCD chirurgicaux:   -  Cryptorchidie uni ou bilatérale traitée trop tardivement - Cure de hernie inguinale bilatérale - Traitement chirurgical d’une varicocèle

L’examen clinique de la femme Etude de la morphologie : Indice de masse corporelle (IMC) : * IMC< à 18 ou >à 35 = troubles de l’ovulation -   Pilosité, présence d’acné (signes d’hyerandrogénie)

L’examen clinique de la femme (suite) Examen au spéculum : - recherche d’une cloison vaginale - Visualisation du col de l’utérus : col double, col cicatriciel   Toucher vaginal : - recherche d’une masse pathologique (fibrome, gros kyste ovarien) - recherche de points douloureux utéro-sacrés (endomètriose) Examen des seins: - recherche d’un écoulement (hyperprolactinémie). Palpation de la thyroïde

L’examen clinique de l’homme Etude de la morphologie: (klinefelter) Examen des organes génitaux externes: - Mee d’une varicocèle - Testicules (position, taille consistance) - Epididymes : dilatations, kyste ou calcifications - Déférents : agénésie

Causes de l’hypofécondité cause évidente :      - trouble de la sexualité        - anomalie génitale féminine        - anomalie génitale masculine   cause supposée :(le bilan sera alors orienté)  - pour la femme :    GEU, ATCD de salpingite  hystérosalpingographie     Cycles irréguliers, spanioménorrhée, IMC anormal  courbe ménothermique, bilan hormonal de base - pour l’homme : Hypogonadisme, gynécomastie, exposition à des toxiques ou à la chaleur  spermogramme

Causes de l’hypofécondité (suite)

Bilan du couple : le test de Hunher Conditions de réalisation : en phase pré-ovulatoire, 8 à 12 heures après un rapport sexuel.

Bilan féminin : a) La courbe thermique :  

Bilan féminin : b) L’hystérosalpingographie   - Réalisée après les règles et avant l’ovulation - Contre-indications : l’infection et la grossesse - Permet d’apprécier : *   La cavité utérine : recherche d’une malformation (utérus cloisonné par ex.), d’une pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome). *   La perméabilité tubaire.

Bilan féminin : c) L’échographie Par voie endo-vaginale  Elle permet :       - de s’assurer de l’absence d’une anomalie utérine (fibrome, polype, cloison, utérus bicorne adénomyose).       - d’explorer les annexes: recherche d’un kyste ovarien ou d’un hydrosalpinx.     - d’estimer la réserve ovarienne: décompte des follicules antraux. Elle ne permet pas d’apprécier la qualité des trompes.

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal - Objectiver le fonctionnement ovarien et celui de l’axe hypothalamo-hypophysaire. - Dosages au 2ème ou 3ème jour du cycle: * 17 béta-estradiol (E2) * FSH, LH * AMH

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite)    - E2 : évaluer la qualité de la sécrétion ovarienne (40 Pg/ml à j3 du cycle) - E2 insuffisance ovarienne débutante - E2 insuffisance ovarienne avérée insuffisance hypothalamo hypophysaire   - FSH (inf. à 10 UI/L) - FSH fonction ovarienne altérée - FSH insuffisance hypophysaire

Bilan féminin : c) Le bilan hormonal (suite) -  LH (4 UI/L) - LH : OPK - LH insuffisance haute: hypothalamo-hypophysaire hypogonadisme hypogonadothope -  AMH (l’hormone anti-müllérienne): 2.00 et 6.80 ng/L Bonne corrélation aux nombre de follicules antraux à l’échographie. AMH basse = réserve ovarienne altérée.  

Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite) - TSH : l’hypothyroïdie est à l’origine d’une oligoménorrhée avec dysovulation, voire une aménorrhée. - Prolactine : recherche d’un adénome hypophysaire (prolac. Sup. à 100 ng/mL) en dehors d’une prise médicamenteuse . - Bilan androgènique (testostérone, delta-4-androstènedione, sulfate de DHA) devant des signes d’hyperandrogènies. - Sérologies: HIV, Hépatite B et C, syphilis, toxoplasmose, rubéole.

Bilan masculin : le spermogramme Conditions de réalisation: - abstinence entre 2 et 8 jours Examen à répéter 2 fois à 3 mois d’intervalle en cas d’anomalies.

Paramètres du spermogramme ( norme OMS 2010 )

Répartition des causes d’infetilité. (Thonneau et al. Hum. Reprod

EN PRATIQUE :   -  Couple jeune, sans antécédent, désir de grossesse de moins d’un an, examen normal : rassurer, 2 courbes ménothermiques, un test de Hunher, temporiser 6 à 12 mois. -  Couple jeune, avec antécédent notable ou anomalie à l’examen clinique : débuter le bilan en fonction de l’histoire clinique ou des antécédents. - Couple moins jeune, femme âgée de plus de 35 ans ou désir de grossesse de plus de 18 mois: débuter le bilan d’emblée avec au minimum, dosages hormonaux, hystérosalpingographie, échographie et spermogramme.