BORRELIOSE DE LYME : place de la sérologie dans le diagnostic (selon les recommandations SPILF 2006 et EUCALB) Société Médicale de Pau et du Béarn Jeudi 21 octobre 2010 Soirée Biologique Présentée par Sylvain DALBOS, médecin biologiste Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

1- Histoire de la maladie 2- Rappel épidémiologique SOMMAIRE 1- Histoire de la maladie 2- Rappel épidémiologique 3- Formes cliniques 4- Diagnostic biologique 5- Les faux positifs : réactions croisées 6- Suivi sérologique après traitement 7- Mesures préventives Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie

1- HISTOIRE DE LA MALADIE DE LYME Les différents tableaux cliniques de la maladie de Lyme ont été identifiés de façons isolées dès la fin du XIX siècle (Allemagne et Suède) Epidémie d’arthrites infantiles dans le Comté de Lyme en 1977 (Steere et coll. Connecticut USA) Origine bactérienne de la maladie identifiée en 1982 par Willy Burgdorfer. Baptisée maladie de Lyme en 1983 (Steere et coll., New England Journal of Medecine) Simplicité

1- HISTOIRE DE LA MALADIE DE LYME (suite) Transmission par morsure de tique = Ixodes ricinus Simplicité

1- HISTOIRE DE LA MALADIE DE LYME (suite) Simplicité

1- HISTOIRE DE LA MALADIE DE LYME (suite) Ixodes ricinus => bactérie spirochète Borrelia burgdorferi sensu lato (comprend 3 espèces = B. burgdorferi sensu stricto, B. garini et B. afzelii). Famille commune des spirochètes : Borrelia, Tréponème, Leptospire (explication des réactions croisées sérologiques) Simplicité

2- RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE : où, quand et chez qui penser à la borréliose de Lyme Zone d’endémie = Pays à climats tempérés : USA, Europe, Asie. En France =>Alsace et ... Simplicité

2- RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE : où, quand et chez qui penser à la borréliose de Lyme Simplicité

2- RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE : où, quand et chez qui penser à la borréliose de Lyme De mai à septembre avec un pic en juillet Enfants, adolescents et adultes 50-70 ans Simplicité

2- RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE : où, quand et chez qui penser à la borréliose de Lyme Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : polymorphisme+++ chronologie des formes cliniques 1- ERYTHEME MIGRANS (phase primaire) 2- FORMES COMPLIQUEES PRECOCES (phase secondaire) 3- FORMES COMPLIQUEES TARDIVES (phase tertiaire) jours semaines semaines/mois mois/années années NEUROBORRELIOSES Lymphocytome Cutané Bénin (LCB) ARTHRITES Acrodermatite Atrophiante (ACA) = maladie de Pick- Herxheimer Atteinte cardiaque : BAV Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : pourquoi penser à la borréliose de Lyme 1- ERYTHEME MIGRANS (EM) = phase PRIMAIRE pathognomonique+++ Forme la plus diagnostiquée en France (90% des cas) Délai d’apparition après morsure : 48 h à 1 mois (morsure indolore) Signes généraux (10 à 30% des cas) = type syndrome grippal ( fébricule, douleurs diffuses, malaise général) Persistance jusqu’à 3 semaines et disparition spontanée (régression en quelques jours sous ATB) Association possible de poly-arthralgies migrantes transitoires (phase primo-secondaire) Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : pourquoi penser à la borréliose de Lyme ERYTHEME MIGRANS (EM) Macule érythémateuse indolore de plus de 5 cm à extension centrifuge et centre clair A distinguer de la réaction locale aigue (<1 cm,<48h) Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : pourquoi penser à la borréliose de Lyme 2- NEUROBORRELIOSES = formes neurologiques => 60% des formes compliquées en Fce =>Triade/syndrome de Bannwarth : 97% des neuroborrélioses Radiculite hyperalgique (recrudescence nocturne) puis Méningoradiculite lymphocytaire puis Paralysie Faciale (uni- ou bilatérale) Rm : chez l’enfant PF>radiculite Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : pourquoi penser à la borréliose de Lyme 3- Arthrites : - forme rare en France - grosses articulations (genou >>coude) - épanchement à PNN Simplicité

3- FORMES CLINIQUES : pourquoi penser à la borréliose de Lyme 4- ACA (Acrodermatite Chronique Atrophiante = maladie de Pick Herxheimer) rare en France lésion érythémateuse et atrophique de la peau en regard des articulations Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme Polymorphisme clinique = importance du diagnostic biologique Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF, 16e conférence de consensus , décembre 2006). Méthodes utilisées au laboratoire selon les recommandations de l’EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 1- Dépistage = SEROLOGIE de Lyme anticorps spécifiques IgG et IgM (ELISA) sérum ou plasma EDTA /héparinate de lithium (B60 = 16,20 euros) Délai d’apparition IgM : 2 à 3 semaines après le contage Délai d’apparition IgG : 2 à 3 mois après le contage Sensibilité faible au stade initial (20 à 50% => FAUX négatifs++), mais excellente aux stades ultérieurs (proche de 100% => excellente VPN) Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 2- Confirmation = WESTERN BLOT (WB) de Lyme sérum ou plasma (B180 = 48,60 euros) identification de plusieurs Ac de B. burgdorferi dirigés contre une dizaine de protéines spécifiques du germe, fixées sur membrane de cellulose. plus spécifique mais moins sensible que la sérologie (Se IgM>WB) Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 1- ERYTHEME MIGRANS (EM) : Réponse faible des anticorps (cinétique d’apparition lente) Sensibilité ELISA de 20 à 50% en Europe (IgM=IgG) Profil sérologique : *POSITIF : IgM+/IgG- ou IgM-/IgG+ ou IgM+/IgG+ => contrôler par un Western blot(WB) sur le même prélèvement. *NEGATIF = refaire dosage 3 semaines plus tard. Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 2- NEUROBORRELIOSES = formes neurologiques Réponse modérée des anticorps mais constante (IgM++) Sensibilité ELISA de 70 à 90% selon les techniques (IgM>IgG) VPN proche 100% Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 3- Formes rhumatologiques : arthrites Taux fortement positif des anticorps (IgG+/IgM- le plus souvent) Sensibilité ELISA de 90 à 100% selon les techniques (IgG>>>IgM) VPN proche 100% Simplicité

4- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE de la borréliose de Lyme (suite) 4- Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA) : Taux fortement positif des anticorps (IgG+/IgM- le plus souvent) Sensibilité ELISA de 95 à 100% selon les techniques (IgG>>>IgM) VPN = proche 100% Simplicité

5- REACTIONS CROISEES : LES FAUX POSITIFS Syphilis : faire TPHA et VDRL si Lyme IgG ou IgM positifs Remarque : réaction croisée unidirectionnelle = les Ac antiLyme ne positivent pas le TPHA/VDRL MNI : si Lyme IgM positif faire sérologie EBV (EBNA, VCA IgG/IgM) Maladies autoimmunes : si IgG ou IgM positifs faire AAN, FR, Ac anticardiolipine. CONCLUSION : faire le Western blot Lyme IgG /IgM devant toute sérologie Lyme positive ou douteuse. Simplicité

6- SUIVI SEROLOGIQUE APRES DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Quelques règles dans la cinétique des anticorps de la Maladie de Lyme après traitement antibiotique la diminution des taux d’Ac est d’autant plus lente qu’ils étaient élevés (3 à 6 mois) un traitement antibiotique précoce peut supprimer la réponse anticorps ( ELISA et WB) chez les patients traités et guéris, il peut subsister des IgG «cicatriciels » faiblement positifs pendant des années = la présence d’anticorps n’est pas synonyme de maladie évolutive l’immunité spécifique anti-borrélienne n’évite pas les réinfections c’est l’évolution clinique qui doit être favorable et pas l’évolution sérologique Quand les IgM sont positifs, ils doivent disparaître en 1 à 2 mois. Simplicité

7- MESURES PREVENTIVES (recommandations SPILF) Prévention primaire : éviter le contact avec les tiques *protection mécanique (vêtements longs et fermés) *répulsifs cutanés en zone d’endémie : recommandations AFSSAPS pour les moustiques applicables aux tiques : DEET, IR 35/35 (seul autorisé pour la femme enceinte), citridiol Prévention secondaire : *inspection des localisations habituelles des piqures : aisselles, plis du genou, région génitale, cuir chevelu (enfant+++) *retrait rapide de la tique (pince) : risque de transmission dès les premières heures mais maximum à la 48ème heure. Remarque : utilisation des substances chimiques type éther déconseillées par la SPILF (risque de régurgitation de la tique favorisant la transmission de Borrelia) mais recommandées par l’EUCALB. L’antibioprophylaxie systématique après piqure de tique n’est pas recommandée Simplicité

Références : SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) – 16 ème Conférence de Consensus en thérapeutique infectieuse- décembre 2006 Cahier de formation Bioforma- Borréliose de Lyme - 2005 Recommandations EUCALB (European Concerted Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis) - 1997 CIRE-InVS-DRASS Aquitaine - mars 2010 Guide des Analyses Spécialisées CERBA 2007 - 5ème édition - ELSEVIER REMIC (Référentiel en Microbiologie Médicale) - 2007 OPTION BIO n°387 – septembre 2007 Documentation technique LIAISON Diasorin Simplicité Laboratoires de Biologie Médicale Labopyrenees : Palais des Pyrénées – Clinique Marzet – Lescar Eugénie