Addiction aux substances opiacés

« ALL ARROUNDERS »: Hallucinogènes « DOWNERS »: Calmants -OH -Substances opioïdes -Médicaments détournés (BZD) « UPPERS »: Excitants -Tabac -Cocaïne, Crack -Ecstasy -Amphétamines -Solvants, Inhalants, Poppers « ALL ARROUNDERS »: Hallucinogènes -Cannabis -LSD -GHB -Kétamine

Epidémiologie OFDT 2010 La proportion d’expérimentateurs d’héroïne, après une hausse entre 2005 et 2008, est également en diminution à 17 ans. Elle concerne, en 2011, 0,9 % de ces jeunes (1,0 % des garçons et 0,8% des filles). En 2010, 1,2 % des 18-64 ans ont expérimenté l’héroïne et 0,2 % (soit 90 000 personnes) en ont consommé dans l’année. Prévalence usagers d’héroïne en France 0,5 à 1% (stable)

Epidémiologie TSO (OFDT)

Substances opioïdes Opiacés: pavot  codéine, morphine, héroïne Opium (pâte) et Rachacha Morphine: chlorhydrate et sulfate de morphine (Skenan) Héroïne blanche ou brune Antalgiques Niveau 1: Paracétamol, Aspirine, AINS Niveau 2: Agonistes morphiniques faibles (Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol) Niveau 3: Agonistes morphiniques forts (Morphine) et agonistes antagonistes (Temgésic)

Intoxication aux substances opioïdes Prise PO, IV, Sniff (Dragon-chase), fumée Effets: MYOSIS Antalgique +++ (nociception) Psychodysleptique: euphorie, « flash » Sédatif (début) Antitussif Pro-émétisant Urinaires et digestifs: constipation, rétention urinaire Histamino-libérateur: flush, urticaire, prurit Diminution du seuil convulsif

Surdosage et Overdose Dépression respiratoire, OAP, hypotension, hypothermie, convulsions, coma profond, MYOSIS Réa: O2, VVP Naloxone: NARCAN (antagoniste pur) 0,1mg IVL / Fr > 14rpm Attention au sevrage induit, temps de latence (Méthadone demi-vie 24-36h)

Syndrome de manque Anxiété, appétence opiacés « craving », insomnie Symptômes neuro-végétatifs: bâillements, larmes, rhinorrhée, frissons, chaud-froid, MYDRIASE Symptômes digestifs: Nausées, crampes, vomissements, diarrhées Douleurs (myalgies, ostéo-articulaires, dentaires) Dépendance physique et psychique Retentissement psycho-social et somatique

Grossesse et opiacés Tous les opiacés traversent le placenta. Après une prise d'opiacés par la mère, les taux sanguins s'élèvent très rapidement chez le foetus (après administration IV à la mère, on retrouve 60 % du taux maternel dans le sang du cordon), ils décroissent beaucoup moins vite chez le foetus que chez la mère.

Epidémiologie : prévalences de consommations (extrapolations) Psychoactive substance use during pregnancy: a review. Encephale. 2010 Feb;36(1):33-8. Epub 2009 Apr 23. Lamy S, Thibaut F. Tabac : 20-30% Alcool : 15% Cannabis : 3-10% Cocaïne : 0,5-3% Opiacés : 0,1-0,3%   Polyconsommations +++ : effets néonataux et chez enfants spécifiques … ? (ex :cannabis)

1) les complications maternelles Elles sont dues à l'usage d'un matériel d'injection non stérile : ce sont les complications infectieuses : germes banals (thrombophlébites, endocardites, abcès osseux etc...), hépatites B, C, HIV. 2) Les conséquences obstétricales Le suivi de la grossesse est souvent "minimaliste" car découverte tardive de la grossesse (aménorrhée fréquente => diagnostic de grossesse tardif au 4ème ou 5ème mois)   Les risques obstétricaux sont majeurs - Avortements spontanés: plus fréquents, entre 15 à 30 % selon les séries. - Accouchements prématurés : fréquence entre 20 et 56 % (N : 20-25%). - Retard de croissance : 25 et 30 % (N: 10 %), - Souffrance foetale : l'alternance intoxication-sevrage est ressentie comme un stress par le fœtus, un sevrage à l'héroïne comporte un risque de mort foetale +++. - Les malformations : pas de risque malformatif de l'héroïne. - L'accouchement : augmentation de la fréquence des césariennes

3) Le syndrome de sevrage - Risque majeur chez le nourrisson et particulièrement fréquent (60 à 90 % des cas). - Survient généralement dans les 3 jours qui suivent la naissance mais possibilité de syndromes de sevrage plus tardifs, jusqu'à 10 jours en cas de poly-intoxication  Cliniquement : - Troubles neurologiques : trémulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivité, hyperexcitabilité, hypertonie, convulsions, - Troubles respiratoires : polypnée, encombrement nasal, - Signes généraux : fièvre, hypersudation, éternuements, - Troubles digestifs : rejets, diarrhées avec risque de déshydratation.  

 Traitement : Prise en charge du nouveau-né par les pédiatres de maternité qui détermineront la nécessité d'un traitement médicamenteux en fonction de la gravité du syndrome de sevrage.   L'allaitement : est autorisé si l'on est certain de l'arrêt de toute intoxication et de l'absence de pathologie infectieuse type HIV.

Sevrage ou substitution ? Le sevrage : - Désir parfois formulé par la toxicomane lors de la découverte de la grossesse. - Difficile à réaliser car tout sevrage comporte un risque de mort fœtale, si les patientes sont demandeuses, un sevrage progressif est proposé (2nd trimestre+++)   Les bénéfices d'une substitution sont nombreux : - permettre une meilleure surveillance de la grossesse, - stabiliser la concentration de l'opiacé, ce qui diminue la souffrance foetale Mais, le syndrome de sevrage du nouveau né est plus intense et durable qu'avec l'héroïne et surtout retardé dans son apparition ; la mère doit en être avertie, en tout cas avec la méthadone.

Prise en charge: Sevrage et substitution = 2 solutions complémentaires Evaluation, établissement alliance thérapeutique Comorbidités psychiatriques Justice Projets de soins (post-cure, prévention, réduction des risques)  Prise en charge globale et durable: Médico-psycho-socio-éducative

Sevrage Hospitalisation: 7-15jours, TU réguliers Contact, constat, contrat Evaluation des motivations Dernières consommations (Heure), Durée d’hospitalisation et symptômes de manque / ½ vie d’élimination produits Bilan somatique: Dentaire, sérologies, dermatologique, TDM cérébral Bilan psychiatrique Chimiothérapies: Catapressan (Clonidine, anti-hypertenseur adrénergique alpha 2) 1/4cp/4h, TERCIAN (Sédatif), SPASFON, IMODIUM, PARACETAMOL

Période de détection moyenne après la prise - Opiacés : quelques jours (heroïne<codéine) - Méthadone : 5 - 6 jours - Buprénorphine : 1 - 2 jours - Cocaïne : 2 - 3 jours - Cannabinoïdes : 3 jours ++ semaines (>5 joints/j)

Traitements substitution opiacés (1) Buprénorphine haut dosage: SUBUTEX Agoniste antagoniste: effet plafond 0,4;2;8mg Tous médecins, max 28jours Induction: 4mg après 24h d’abstinence Stabilisation: 8-12mg, matin, sublingual Maintien: durée variable Phase d’arrêt: Progressive, programmée, brutale Complications ++ / prise IV

Traitements substitution opiacés (2) SUBOXONE: Buprenorphine+Naloxone Indication si mésusage (IV ou « Sniff ») AMM: Posologie max 24 mg/j

Traitements substitution opiacés (3) Chlorhydrate de méthadone: METHADONE - Agoniste complet 5;10;20;40;60mg / flacon,1mg/gélule, pas de prise IV Instauration: Centres spécialisés et hôpitaux, 40-60mg, délivrance quotidienne, toxiques urinaires réguliers Stabilisation: 80-100mg Maintien: MG possible (14j max), pharmacien contact Overdoses possibles