Drogues et Grossesse Cocaïne Cannabis Opiacés Benzodiazépines.

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1 Drogues et Grossesse Cocaïne Cannabis Opiacés Benzodiazépines

2 et en tant que telle, elle doit faire l’objet ……….
La grossesse chez une femme toxicomane active, substituée ou dans le mésusage des produits psycho-actifs est une : Grossesse à Haut Risque et en tant que telle, elle doit faire l’objet ………. D’une surveillance obstétricale accrue. D’une compréhension de la toxicomanie. D’un soutient psycho-social. La problématique de la prise en charge est complexe en raison: De la fréquence de la poly-toxicomanie ( produits licites ou illicites ). Son intrication avec différentes infections qui peuvent en découler. Une précarité sociale parfois importante rendant le suivi difficile. Une grande fragilité psychologique chez ces patientes.

3 D’une manière générale, en dehors de l’alcool et du tabac, nous allons nous trouver confrontés le plus souvent aux produits suivants: Les Opiacés ( Héroïne en particulier ) et leurs produits de substitution : Méthadone®, Subutex®, Codéine. Le Cannabis La Cocaïne Les Benzodiazépines Il est à noter que chez de nombreuses femmes présentant une toxicomanie, la grossesse est rarement planifiée et passe souvent inaperçue au premier trimestre ( aménorrhées fréquentes ) Il existe de plus un sentiment parfois négatif de cet état, retardant d’autant plus la prise en charge de la patiente.

4 EFFETS SUR LA GROSSESSE
LES OPIACES I Tous les produits opiacés passent librement la barrière placentaire et sont retrouvés dans le sang du cordon avec une concentration de l’ordre de 60% du taux sanguin maternel. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Retards de croissance intra utérin (25 à 30%) moins fréquents avec la Méthadone®. Pas de tératogénicité avec l’héroïne. Mort fœtale(plus rare avec la Méthadone®) Prématurité très fréquente (20 à 56%). Souffrance fœtale. Le sevrage est un stress majeur pour le fœtus. Peu d’études sur le Subutex®. Il est contre indiqué pendant la grossesse car il existe un risque tératogène non évalué.Par précaution, il vaut mieux utiliser la Méthadone®. La codéine est également contre indiquée. Des anomalies des voies respiratoires ont été décrites. Avortements spontanés (15 à 30%). Rupture prématurée des membranes. Présentation par le siège (prématurité). Hémorragies. Irritabilité utérine. Risque de toxémie gravidique. Grande fréquence des anémies et de la malnutrition. Les césariennes étant souvent nécessaires, il existe des interactions fréquentes avec les produits anesthésiques. Mortalité périnatale de l’ordre de 3%. Période du post partum critique. Risques infectieux importants.

5 II EFFETS CHEZ LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON
GENERAUX : * Syndrome de mort subite du nourrisson * Complications liées à la prématurité * Circonférence crânienne plus petite SYNDROME DE SEVRAGE : Risque majeur survenant dans 60 à 90% des cas.Il survient la plupart du temps dans les 3 jours qui suivent la naissance, mais ont été décrits, en particulier avec la Méthadone®, des sevrages plus intenses et plus tardifs (10 jours voire plus). Système nerveux central Système digestif Système respiratoire Système nerveux autonome Trémulations (90%) Cris aigus (60%) Troubles du sommeil(85%) Hyperactivité Hyperexcitabilité Hypertonie Convulsions Troubles de la succion Régurgitations++ Vomissements en jet Diarrhée importante Prise pondérale faible++ Déshydratation Polypnée > 60/mn Battements des ailes du nez Tirage Congestion nasale Éternuements Diaphorèse excessive Hyperthermie Bâillements Larmoiement Hoquet fréquent La prise en charge du nouveau né sera effectuée par les néonatologistes. Les traitements seront fonction de la gravité du sevrage (Chlorhydrate de morphine®, Largactil®); ils reposeront en priorité sur le nursing en milieu calme, évitant les stimuli et privilégiant le contact mère-enfant. L’allaitement est autorisé si l’arrêt de toute intoxication est certain et que la sérologie HIV est négative.

6 Alternatives à l’héroïne : Sevrage ou substitution ?
III Alternatives à l’héroïne : Sevrage ou substitution ? Le sevrage est déconseillé durant le premier trimestre en raison du risque d’avortement et il n’apportera que peu de bénéfice après le 7°mois de grossesse. Dans cet intervalle, souvent demandé par la patiente, motivée par la peur du risque des drogues sur l’enfant à naître, il est difficile à réaliser car il existe un risque non négligeable de mort fœtale. Il pourra être effectué d’une manière très progressive, sur plusieurs semaines et dans le cadre d’une surveillance très stricte. Actuellement on lui préfère la substitution par la Méthadone®, seule à avoir l’AMM dans cette indication. Les bénéfices sont nombreux tant du point de vue de la prise en charge de la future maman que de l’amélioration du risque de souffrance fœtale. Cependant, cette substitution diminue mais ne supprime pas les éventuelles complications obstétricales et le syndrome de sevrage peut être plus intense et plus durable. Après l’accouchement, avant même la sortie de la maternité, doit être mise en place une organisation de soutient psycho-social associant: sages femmes et puéricultrices de PMI, assistantes sociales et médecins Dans de bonnes conditions, il n’est pas rare de constater un abandon de la toxicomanie après une naissance.

7 LA COCAINE I Puissant stimulant dopaminergique du système nerveux, elle est inhalée, fumée ou injectée. Elle se présente sous la forme d’une poudre blanche ( sels de chlorhydrate de cocaïne) ou bien sous l’aspect de « cailloux » ( Free base + ammoniac + bicarbonate : le crack). Il existe peu ou pas de dépendance physique mais une importante dépendance psychologique évoluant sur un mode pulsionnel associée à une très forte neuro toxicité. Les problèmes psycho-sociaux et infectieux peuvent être les mêmes qu’avec l’héroïne. Les complications médicales, en dehors de toute grossesse, peuvent être gravissimes : HTA, IDM, AVC, OAP etc.….et relèvent le plus souvent de l’urgence. Le « sniff » est devenu la première cause de contamination par le VHC.

8 EFFETS SUR LA GROSSESSE
II La cocaïne, quelle que soit son type de prise, passe très facilement et très rapidement la barrière placentaire. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Altération de la fonction myocardique. Troubles du rythme. Retard de croissance. Émission de méconium. Souffrance fœtale avec hypoxie lié à la diminution du flux placentaire. Détresse fœtale gravissime entraînant la mort in utero. Tératogénicité notable avec prédilection pour la face, le cœur et les reins Des anomalies des membres et du SNC ont été décrites. Chorioamniotite fréquente. Hématomes rétro placentaires avec décollement prématuré du placenta. Des cas de rupture utérine ont été décrits. Prématurité. Avortements spontanés. Infections (MST, HIV, VHC ) Hémorragies Éclampsie Dénutrition Ces complications peuvent être le fait de consommations épisodiques et leur gravité n’est pas nécessairement liée à une consommation régulière.

9 EFFETS CHEZ LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON
SYNDROME DE SEVRAGE III Il peut être comparable à celui dû aux opiacés, parfois moins sévère et disparaissant en quelques jours. Il n’existe pas de traitement spécifique ni de substitution. La thérapeutique, si elle s’avère nécessaire, est symptomatique et surtout doit être instaurée dans un environnement calme. EFFETS CHEZ LE NOUVEAU-NE ET LE NOURRISSON Généraux Système digestif Système nerveux Diminution du périmètre crânien Infections congénitales Prématurité Mort subite du nourrisson Dépression cardio respiratoire Difficultés de succion Moins alerte, peu de sourire. Atrésies iléales Infarctus mésentériques Entérocolites ulcéro-nécrosantes Hémorragies cérébrales avec séquelles psycho-motrices Irritabilité, labilité, trémulations Convulsions Faible maturité motrice Pauvre orientation audio visuelle L’alcool et le tabac sont fréquemment associés à la prise de cocaïne majorant de ce fait les effets délétères et les complications.

10 LES BENZODIAZEPINES I La population française est la première consommatrice d’Europe de médicaments psychotropes avec 224 millions de boites vendues en Parmi ces derniers, les benzodiazépines tiennent le haut du pavé avec les phénomènes de dépendance qui en découlent ainsi que de nombreux effets secondaires Les consommations d’alcool et de tabac y sont fréquemment associées. Certaines molécules ont fait l’objet d’un signalement particulier de la part des centres de pharmaco-vigilance : Alprazolam : Xanax® Bromazépam : Lexomil ® Clobazam : Urbanyl ® Prazépam : Lysanxia ® Clorazépate : Tranxène ®, Noctran ® Loprazolam : Havlane ® Lorazépam : Temesta ® Flunitrazépam : Rohypnol ® Les dépendances qu’entraînent ces produits sont notables et de ce fait il existe une forte composante toxicomanogène.

11 EFFETS SUR LA GROSSESSE EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON
Peu d’études ont été effectuées sur l’effets des benzodiazépines pendant la grossesse et chez le nouveau né ( Mc Helatton &al 1993/1994, Omoy &al 1998 ) Signalons à ce sujet que 30 à 40% des femmes enceintes reçoivent à un moment ou un autre de leur grossesse, une prescription de ce type de produit. II EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Augmentation du risque de fissure palatine Augmentation du risque de malformations crânio-faciales à type de dysmorphies. Accumulation dans les tissus adipeux fœtaux. Il existe un risque augmenté incontestable d’avortements spontanés. Suivi de moins bonne qualité. Retards staturo-pondéral. Les troubles liés au sevrage apparaissent habituellement entre le 4° et le 7° jour, mais peuvent être plus tardifs ( 14 jours voire 21 jours avec le chlordiazépoxide). EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON APGAR faible. Difficultés métaboliques à s’adapter au froid. Hypotonie Trémulations, irritabilité voire convulsions de sevrage. Problèmes d’alimentation. Quelques cas de dépression respiratoires ont été décrits ( Lorazépam à doses élevée).

12 EFFETS SUR LA GROSSESSE EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON
LE CANNABIS C’est de loin le produit le plus consommé en France avec 9 millions de fumeurs occasionnels et 3 millions de consommateurs réguliers. La résine ( Shit) est la forme la plus souvent utilisée mais, dans les « barrettes » vendues dans la rue, on retrouve souvent d’autres produits surajoutés ( Héroïne, Cocaïne, Amphétamines, LSD). Il n’existe que peu ou pas de dépendance physique, la dépendance psychologique est généralement modérée sauf chez les gros consommateurs, et aucun effet tératogène n’a été mis en évidence à ce jour Rappelons qu’il est mélangé au tabac et qu’un « joint » est fois plus toxique qu’une cigarette. EFFETS SUR LE FOETUS EFFETS SUR LA GROSSESSE Retard staturo-pondéral modéré. Immaturité du système visuel et quelques cas de strabisme ont été décrits pour des consommations massives. Accouchements prématurés parfois. Contractions moins efficaces. EFFETS CHEZ LE NOUVEAU NE ET LE NOURRISSON Trémulations Habituation difficile à la lumière et cycle de sommeil altéré. Faible maturité motrice.