VILLE-EVRARD Etablissement Public de Santé   N° FINESS – 930140025 Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN PSYCHIATRIE DIU de Psychiatrie Faculté de Médecine Paris Sud, 21 janvier 2912 Dr Djea SARAVANE Chef de Service-Service des Spécialités Président de l’ANPSSSM Directeur de l’Enseignement-Faculté de Médecine Membre Associé Fac de Médecine Sherbrooke -Canada

Introduction Les patients souffrant de troubles schizophréniques ont une diminution de l’espérance de vie (-20%)1,2 Risque accru de : Diabète Maladies cardio-vasculaires Hypertension artérielle Maladies respiratoires, emphysème Causes 1 : Mauvaise hygiène de vie Obésité Tabagisme Abus de substances (alcool, drogues) De waarneming was dat schizo ptn gem 20 kortere levensverwachting hebben Wordt verklaard door grotere kans op….. Als mogelijke oorzaken worden vermeld dat ptn met schizo vaak……. Tenslotte is een niet verwaarloosbare reden voor kortere levensverwachting suicide. Life time prevalence van suicide is volgens de literatuur geschat 10% 1 Peet et al. Brit J Psych (2004) ,184 (suppl.47), s102-s105 2 Angst et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Aug;13 Suppl 2:S43-50.

L’approche somatique des patients en santé mentale La majorité des études s’accordent pour conclure à une surmortalité et une mortalité prématurée parmi les patients atteints de pathologie mentale sévère Le taux de mortalité ,toutes causes confondues, est 4,5 fois plus élevé que pour la population générale 1ière cause : maladies cardio-vasculaires

Perte d’espérance de vie Réduction majeure de l’espérance de vie des patients atteints de pathologies mentales sévères Etat Année Age de décès Perte d’espérance de vie Texas 1997 54.3 28.9 1998 54.6 29.0 1999 53.8 29.4 Utah 53.0 30.5 57.8 26.7 Virginie 65.5 21.0 67.5 19.0 2000 70.0 16.4 Colton & Manderscheid, 2006 (CDC)

Cardiovascular Disease Is Primary Cause of Death in Persons with Mental Illness* Percentage of deaths *Average data from 1996-2000. Lutterman et.al. DHHS Publication No. (SMA) 03-3835. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2003. Colton CW, Manderscheid RW. Prev Chronic Dis [serial online] 2006 Apr [date cited]. Available at URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/apr/05_0180.htm

Maladies cardio-vasculaires: Première cause de mortalité des schizophrènes * Surmortalité liée au suicide: X 10-20 fois * Mais aussi surmortalité cardio-vasculaire population générale: MCV: 1/2 des décès population schizophrène: MCV: 2/3 des décès Cause du décès n Facteur de Surmortalité Néoplasie 14 x 1,5 Endoc. 5 x 11,7 Neuro. 3 x 6,1 MCV 27 x 2,5 Resp. 6 x 3,2 Dig. 2 x 2,2 Morts naturelles 58 x 2,3 Morts non naturelles 19 x 12,7 Toutes causes 79 x 3,0 Brown et al, 2000 Cohorte 370 Schiz. Suivi 13 ans

Surmortalité chez les schizophrènes en France Montout et al, Schiz. Res, 2002 Cohorte sur registre 3474 patients (122 secteurs) Entrée: 1993 Suivi: 1993-1997 178 décès (5,7 %) Forte proportion de suicides Variations des causes au cours du temps Cause du décès 1993-1996 1996-1997 Suicide 48 % 39 % MCV 5 % 19 %

Obésité 45-55% RR: 1,5-2 21-49% RR: 1-2 Tabagisme 50-80% RR: 2-3 FACTEURS DE RISQUE ET PREVALENCE Facteurs de risque modifiable Schizophrénie Troubles bipolaires Obésité 45-55% RR: 1,5-2 21-49% RR: 1-2 Tabagisme 50-80% RR: 2-3 54-68% RR: 2-3 Diabète 10-15% RR : 2 8-17% RR : 1,5-2 Hypertension 19-58% RR : 2-3 35-61% RR : 2-3 Dyslipidémie 25-69% RR : < 5 23-38% RR : < 3 Syndrome métabolique 37-63% RR : 2- 3 30-49% RR : 1,5-2 Correl CU et al, 2006 De Hert et al, 2009

Types de soins de faible qualité Patients de l’étude CATIE présentant des pathologies métaboliques non traitées à l’inclusion Diabètes Hypertension Dyslipidémie Patients % Nasrallah et al13

Disparités dans les soins : impact de la maladie mentale sur la prise en charge du diabète Dépression Anxieté Psychose Manie Usage de toxiques Troubles de la personnalité 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Test HbA non réalisé Test LDL non réalisé Examen des yeux non réalisé Pas de monitoring Contrôles de la glycémie peu fréquents Contrôles lipidiques peu fréquents Odds ratio pour : 313,586 patients diabétiques du Veteran Health Authority 76,799 (25%) souffrent de troubles mentaux (1999) Frayne et al. Arch Intern Med. 2005;165:2631-2638

Troubles de l’homéostasie glucidique chez les schizophrènes Cohen et al, Diabetes Care, 2006 200 schizophrènes: GAJ + HGPO Pas-Bas Population générale AP classiques AP atypiques Diabète 1,5 % 13,5 % 15,4 %

Troubles lipidiques chez les schizophrènes McEvoy et al, Schiz Res 2005 Lieberman et al, NEJM 2005 HDL TG [HDL] (g/l) 0,43 % anormal 51 % <0,4 g/l (homme) 48 % <0,5 g/l (femme) 61 % [TG] (g/l) 1,89 % anormal 48 % > 1,5 g/l (homme) 51 % > 1,5 g/l (femme) 42 %

OBESITE ET MALADIES PSYCHIATRIQUES Schizophrénie (a)  RISQUES D’OBESITE Troubles bipolaires (b) : Coodin S. 2001 ; Allison D.B et al, 1999; Bleau P. et J. et al, 1999; Meyer J.M, 2002 ; Meltzer H.Y. et al, 2001. : Mc Elroy S.L et al, 2002 ; Fagiolini A. et al, 2002 ; Emslie J.L. et al, 2001.

BMI Distributions for General Population and Those With Schizophrenia (1989) 30 Under- weight Acceptable Overweight Obese 20 Percent 10 < 18.5 18.5-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 > 34 BMI Range No schizophrenia Schizophrenia Allison DB et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:215-220.

Anomalies métaboliques associées aux antipsychotiques de seconde génération (APSG) Molécule Prise de poids Diabète Dyslipidémie Clozapine +++ + Olanzapine Quetiapine ++ ? Risperidone Amisulpride +/- Aripiprazole - Ziprasidone

Pan-European Physical Health Survey,Dr SARAVANE et al Madrid 2007 Le poids est l’aspect de la santé physique le plus préoccupant suivi des addictions et des SEP Question: Quels aspects de la santé physique sont les plus préoccupants chez vos patients souffrant de schizophrénie? n=528 n=437 n=375 n=343 n=295 n=240 n=126 n=125 . n=45 Tous les psychiatres ont coché au moins 1 réponse; 96 psychiatres (12%) ont coché plus de 3 réponses. Pan-European Physical Health Survey,Dr SARAVANE et al Madrid 2007

Question : Dans le cadre de cette surveillance, pratiquez-vous...? Seulement 19 % des psychiatres français pratiquent régulièrement un examen clinique Question : Surveillez-vous la santé physique de vos patients schizophrènes ? Question : Dans le cadre de cette surveillance, pratiquez-vous...? 90 % Pourtant, seulement 19% des psychiatres réalisent un examen clinique en pratique. En pratique, face à la question de la santé physique des patients, le psychiatre est amené à se poser plusieurs questions : comment gérer cette situation, quelle proposition thérapeutique puis-je faire à mon patient, notamment s’il est schizophrène ? 19 % Oui Examen clinique régulier Are European psychiatrists concerned about the physical health of their patients suffering from schizophrenia ? Saravane D. et al. European Psychiatry 2007 - Volume 22 – Supplément 1 S139.

DONC… Toutes les études ont montrées une surmortalité et comorbidité importantes liées à la pathologie mentale. Cette surmortalité et morbidité sont la conséquence d’anomalies médicales non détectées ou non traitées : Désordres métaboliques, diabète, maladies cardiovasculaires. Facteurs de risque modifiable: obésité, tabagisme, sédentarité, défaut d’exercice musculaire, mauvaise hygiène alimentaire. Certains traitements psychotropes contribuent à l’augmentation de ces risques. Malgré les recommandations, très peu d’impact clinique.

EXAMENS PARACLINIQUES On peut scinder ces examens en trois chapitres: - les examens neurophysiologiques - les examens biologiques de diagnostic et de surveillance - les examens radiologiques et de neuro-imagerie

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES LA POLYSOMNOGRAPHIE: Enregistrement polygraphique couplé à un enregistrement de l’électoencéphalogramme( EEG), de l’électrocardiogramme( ECG), de l’électrooculogramme (EOG) et de l’électromyogramme(EMG) du menton. En fonction du diagnostic suspecté, des enregistrements EMG supplémentaires et un enregistrement des paramètres respiratoires sont réalisés.

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES LA POLYSOMNOGRAPHIE: permet de différencier le sommeil paradoxal ou sommeil REM( rapid eye movements) du sommeil sans phase de mouvements oculaires rapides, appelé sommeil Non-REM (NREM)ou sommeil lent, ce dernier étant subdivisé en 4 phases, de 1-4, de l’endormissement au sommeil profond

TRACE REM

Tracé typique de stade de veille

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES LA POLYSOMNOGRAPHIE: Indications potentielles: - syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil Suivi et évaluation des patients Syndrome des jambes sans repos Diagnostic de certains troubles respiratoires: BPCO, Ins Cardiaque droite … Diagnostic des hypersomnies Diagnostic des parasomnies Note de cadrage de l’HAS , Mai 2011

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES L’EEG: mesure l’activité électrique du cerveau 1er EEG , enregistré par Hans Berger , publié en 1929:

EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES L’EEG : Indications: Epilepsie : pathologie la mieux étudiée . Contribue aussi à apprécier le retentissement du traitement ou à mesurer les effets d’un réajustement thérapeutique Diagnostic d’un état de mort cérébrale Troubles de la conscience et vigilance Troubles du sommeil Encéphalites nécrosantes Suivi de l’enfant prématuré Lésions cérébrales( hémorragie cérébrales…) Avec les progrès de l’imagerie médicale , les indications de l’EEG se sont réduites ces dernières années

EXAMENS RADIOLOGIQUES

EXAMENS RADIOLOGIQUES ET NEURO-IMAGERIE Les radiographies standards peu utilisées sauf dans des cas particuliers. Elles ne sont pas systématiques dans le bilan initial. Radiographie pulmonaire : utile, en fonction de la clinique, dans la pathologie pleuro-pulmonaire : pathologie infectieuse, bronchite, toux inexpliquée …

EXAMENS RADIOLOGIQUES ET NEURO-IMAGERIE Les radiographies standards: ASP ( preuve B: présomption scientifique): utile pour le diagnostic d’occlusion aigue du grêle, l’occlusion colique Dans le cadre de la constipation , l’ASP est utile pour le diagnostic de fécalome, iléus médicamenteux Le lavement opaque aux hydrosolubles à éviter chez le patient âgés ou fatigués

NEURO-IMAGERIE

NEURO-IMAGERIE TDM et IRM Les indications de ces examens sont toujours fonction de l’examen clinique et des signes de localisation neurologique Guide de bonne pratique et les indications: - AVC: °IRM (A): lésions ischémiques à la phase aigue, détection des lésions de la fosse postérieure et pour le bilan étiologique °TDM (B): met en évidence les hémorragies cérébrales mais moins sensibles que l’IRM pour l’analyse des lésions parenchymateuses ischémiques

NEURO-IMAGERIE Guide de bonne pratique et les indications: - Troubles cognitifs: IRM ou TDM (C), imagerie recommandée en ces de démence d’installation récente. But: éliminer les causes de démence non dégénératives( processus expansif, hydrocéphalie à pression normale, lésions vasculaires) Permet le diagnostic d’anomalies orientant vers démences dégénératives( atrophie des hippocampes, fronto-temporale ou pariétale

Le sentiment même de soi L’erreur de Descartes Spinoza avait raison Le sentiment même de soi A. DAMAZIO Neuro-Psychologie comportementale Neuro-Endocrino-Psychiatrico-Psychologie

NEURO-IMAGERIE Les progrès réalisés en neuro-imagerie ont fortement contribué à l’explosion des connaissances dans le domaine des neurosciences. Quelles sont ces avancées et quelles perspectives ouvrent-elles en terme de diagnostic et de traitement des affections neurologiques?

NEURO-IMAGERIE Cartographier les aires cérébrales  Comprendre le cheminement de l’information Elucider le code neural Comprendre les pathologies neurologiques, psychiatriques et du développement

DTI: Imagerie du Tenseur de Diffusion Permet de mesurer la fraction d’anisotropie (FA) et d’établir une cartographie de la substance blanche La FA constitue un marqueur non invasif de l’intégrité des faisceaux de fibres blanches permettant la détection des lésions axonales diffuses

fMRI Voir l’activité du cerveau avec l’IRM Blood Oxygen contrast Level Dependent (BOLD)

fMRI: Indications Bilan pré-opératoire: détection des zones fonctionnelles Etude de la plasticité cérébrale Détection du foyer épileptogène Etude de pathologies psychiatriques Evaluation des effets des médicaments

SPECTROSCOPIE Etude non invasive du fonctionnement du cerveau permettant la quantification des plusieurs métabolites dont la choline(Cho), la créatine (Cr) et le N-acétyl-aspartate(NAA)

SPECTROSCOPIE: Indications Détection précoce de certaines affections( SEP) Bilan post-traumatique Rôle dans le monitoring thérapeutique Fournir des bio marqueurs des affections neuropsychiatriques Rôle important dans la neuropharmacologie et les études neurotoxiques

TEP: Tomographie par Emission de Positons Anatomie fonctionnelle du cerveau Quantifie le métabolisme énergétique des régions cérébrales, les débits sanguins, le métabolisme des neurotransmetteurs, ou certains neurorécepteurs Informations sur le fonctionnement : langage, mémoire, attention, fonctions sensitivo-motrices et pathologies psychiatriques

NEURO-IMAGERIE Patient déprimé Etat maniaque Etat dépressif Variations de la consommation énergétique en fonction des modifications émotionnelles TEP

NEURO-IMAGERIE Elévation du débit Sanguin cérébral chez un Patient déprimé Cortex préfrontal latéral gauche

NEURO-IMAGERIE

PERSPECTIVES ATTENDUES Progrès concernant le traitement des données Prise en compte de l’activité cérébrale au repos Utilisation clinique de l’IRMf : évaluer un individu Avoir une IRMf ‘en temps réel’

PERSPECTIVES Le cerveau fait la différence !

EXAMENS BIOLOGIQUES DE DIAGNOSTIC ET DE SURVEILLANCE

Syndrome métabolique Obésité abdominale: Hypertension artérielle: Tour de taille > 94 cm ♂ >80 cm ♀ Hypertension artérielle: PSA ≥ 130/85 mmHg Lipides: A) Triglycérides ≥ 1,50g/l B) HDL < 0,40g/l ♂ < 0,50g/l ♀ Hyperglycémie: Glycémie à jeun > 1,26g/l (1) abdominal obesity (more highly correlated with metabolic risk than elevations in BMI), as measured by waist circumference greater than 102 cm (40 in) for men or greater than 88 cm (35 in) for women, (2) triglyceride plasma level of 150 mg/dL or greater, (3) HDL-cholesterol plasma level less than 40 mg/dL for men or less than 50 mg/dL for women, (4) blood pressure of 130/85 mm Hg or greater, and (5) FPG of 110 mg/dL or greater (although the threshold might be lowered to 100 mg/dL to coincide with the ADA change in the definition of a normal FPG). Niet zelde moet hypercholesterolemie niet alleen gezien worden, maar als onderdeel van het metabole syndroom bestaande uit obesital, glucose, insuline resistentie en hypertensie. Wordt vaker waargenomen bij schizo ptn Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486–2497 72

Schizophrénie et graisse intra-abdominale Graisse abdominale chez les patients naïfs de traitement 350 300 Schizophrénie (n=19) Témoins (n=19) 250 *p<.0005 200 Répartition masse graisseuse (cm2) 150 * 100 Key Points: In a study reported by Ryan et al., first-episode, treatment-naive patients with schizophrenia had over three times as much intra-abdominal (visceral) fat as healthy controls matched for age, sex, BMI, exercise and smoking habits. The groups did not differ significantly in total body fat or subcutaneous fat. Patients with schizophrenia also had significantly higher waist-to-hip ratios (0.91 vs. 0.84) than controls. Thus, schizophrenia itself appears to be associated with more visceral fat which may contribute to the increased risk for diabetes and heart disease reported for this population. Background: This is a small, cross-sectional study of 19 patients drug-naïve, first-break patients with schizophrenia compared to 19 healthy controls matched for age, sex, BMI, diet, exercise, smoking, and alcohol habits. Fat distribution was assessed by axial CT through the abdomen. Thakore has also seen increased visceral fat in patients with melancholic depression. 50 Graisse totale Graisse sous-cutanée Graisse intra-abdominale Ryan MCM, et al. Life Sciences 2004;74:1999-2008. Reference: 1. Ryan MCM, Flanagan S, Kinsella U, et al. Effect of Atypical Antipsychotics on Visceral Fat Distribution in First Episode, Drug-naïve Patients with Schizophrenia. Life Sciences 2004;74:1999-2008.

Effets de différents antipsychotiques sur la prise de poids -2 6 5 4 3 2 1 -1 -3 Aripiprazole B Haloperidol Risperidone Olanzapine Clozapine Evolution du poids (kg) Placebo Fluphenazine* Ziprasidone* Chlorpromazine A Effets des différents APA sur prise de poids : On sait depuis longtemps que certaines molécules favorisent la prise de poids (Clozapine + Olanzapine), et que d’autres sont mieux tolérées (Aripiprazole, antagoniste partiel) Attention : pour ces deux études, l’échelle de temps est différente pour Aripiprazole (4 à 6 semaines) et les autres molécules (10 semaines) Thioridazine/ mesoridazine* * Molécules non disponibles en France Antipsychotic-Induced Weight Gain : A Comprehensive Research Synthesis–D’après Allison et al. Am J Psychiatry 1999 ; 156:1686–1696 ; Meta-analyse portant sur des patients schizophrènes pendant une durée de 10 semaines. Aripiprazole in the treatment of schizophrenia : safety and tolerability in short-term, placebo-controlled trials - D’après Marder, et al. Schizophr Res 2003;61 : 123–136 ; Données sur 4 à 6 semaines. - données poolées de 5 études multicentriques sur une durée de 4 à 6 semaines, 77

Evolution pondérale (kg) Une prise de poids précoce est prédictive d’une prise de poids excessive à long-terme PPP: ≥ 7 % à 6 semaines PPT : 0 % < évolution < 7 % à 6 semaines PPT : < 7 % à 6 semaines PPT : ≤ 0 % à 6 semaines PPT = Prise de poids tardive ; PPP = Prise de poids précoce Evolution pondérale (kg) n=183 (15 % des patients) n=615 n=274 n=889 (85 % des patients) -4 14 10 Semaine 12 8 6 4 2 -2 20 30 40 50 60 6 semaines . Parallèlement au rôle supposé des APA, il est intéressant de rappeler les résultats de cette étude parue en 2005, et qui montre qu’une prise de poids précoce est prédictive d’une prise de poids à long terme. En d’autres termes, le poids pris au cours des premières semaines de traitement perdure par la suite. Lors de l’initiation d’un traitement par APA : Il semble nécessaire d’être vigilant, puisque l’on sait que ce traitement risque d’induire une prise de poids potentiellement dangereuse pour le patient. Au cours du traitement : Si une prise de poids importante et précoce intervient, il est important de l’intégrer dans une éventuelle stratégie de switch : une fois le poids installé, on sait qu’il est plus difficile d’intervenir. Âge : PPP (35,6 ans) < PPT (39,3 ans), p < 0,0001 IMC : PPP (23) < PPT (26,4), p < 0,0001 1 191 patients schizophrènes, traités par olanzapine sur une durée maximum de 52 semaines et répartis en 2 groupes selon le pourcentage de prise de poids au cours des 6 premières semaines de traitement. Association between early and rapid weight gain and change in weight over one year of olanzapine therapy in patients with schizophrenia and related disorders. Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharmacol 2005 ; 25 : 255–258. 78

Corrélation entre affinité pour les récepteurs histaminergiques H1 et gain de poids 4 Spearman P = 0,72 ; P < 0,01* 3 2 Changement de poids (kg/10 sem.) 1 CLOZ OLA QUE RIS ARI ZIP HAL 1,2 2 11 15 29.7 43 1800 Diminution de l’affinité pour les récepteurs H1 Ki nM * Corrélation entre la capacité d’induire un gain de poids de 17 agents et leur affinité pour 12 récepteurs. D’après Kroeze WK et al. Neuropsychopharmacology. 2003;28:519-526.

Weight liability of psychotropic agents used in SMI Drug class Weight loss Relatively weight neutral Weight gain Antidepressants Bupropion Fluoxetine Citalopram Duloxetine Escitalopram Nefazodone Sertraline Venlafaxine Substantial Amitriptyline Imipramine Mirtazapine Intermediate Nortriptyline Paroxetine Anticonvulsants/ Mood stabilizers Topiramate Zonisamide Lamotrigine Oxcarbazepine Lithium Valproate Carbamazepine Gabapentin Antipsychotics Aripiprazole (in pre-treated individuals) Molindone (in pre-treated individuals) Ziprasidone (in pre-treated individuals) Amisulpride Aripiprazole Asenapine Fluphenazine Haloperidol Lurasidone Perphenazine Ziprasidone Chlorpomazine Clozapine Olanzapine Intermediate Iloperidone Quetiapine Risperidone Thioridazine Zotepine WPA position statement: De Hert et al., World Psy 2011

Approximate relative likelihood of metabolic disturbances with antipsychotic medication Risk for MetS Chlorpromazine Clozapine Olanzapine High (?, limited data) High Quetiapine Moderate Amisulpride Iloperidone Paliperidone Risperidone Sertindole Mild Mild (?, limited data) Aripiprazole Asenapine Haloperidol Lurasidone Perphenazine Ziprasidone Low Low (?, limited data) WPA position statement: De Hert et al., World Psy 2011

Concentrations plasmatiques moyennes de prolactine après 4 à 8 semaines de traitement par un antipsychotique 4–7.6 n = 64 Dose moyenne (mg/j) : 5 – 12,9 n = 299 10 – 17,5 n = 50 160 n = 294 307 n = 47 30 n = 1294 Perkins DO. Adv Stud Med. 2004;4:S982-S986.

Modification de la glycémie après initiation ou changement d’un APA Diabète Pré-Diabète Glycémie normale Risperidone (n=58) Quetiapine* (n=30) Olanzapine (n=59) Clozapine (n=23) Amisulpride (n=23) Aripiprazole (n=34) Prevalence and incidence rates of metabolic abnormalities and diabetes in a prospective study of patients treated with 2nd-generation antipsychotics De Hert M, et al. Schizophrenia Research 83 (2006) 87– 93 – WFSBP S-28-01 Méthodologie Tous les patients schizophrènes placés sous traitement par APA au sein de l’hôpital psychiatrique universitaire de Louvain (n=238) ont été inclus dans cette étude prospective incluant des tests oraux de glucose et de tolérance au glucose ; ils ont été suivis pendant 3 mois.

Abord somatique des patients en Santé Mentale QUOI MONITORER ? Hématologie : -NFS – VS - Plaquettes Biochimie : - glycémie: ° à jeun supérieure ou égale à 1,26g/l définit le diabète ° une glycémie supérieure ou égale à 1,10g/l et inférieure à 1,26g/l traduit un état pré diabétique ° une glycémie supérieure ou égale à 2g/l à tout moment de la journée traduit le diabète

Abord somatique des patients en Santé Mentale QUOI MONITORER ? Biochimie : -évaluation d’anomalies lipidiques : - TG inférieure à 1,50g/l souhaitable HDL supérieur à 0,60g/l - ionogramme - bilan hépatique - CRP

STRATEGIE ET PRISE EN CHARGE QUOI MONITORER ? Hormonologie : - Beta HCG, obligatoire avant la mise sous traitement chez la patiente jeune -TSH u - Prolactine , dosage avant la mise sous traitement de certains AA Immuno-Sérologie : en fonction du contexte - VIH - Hépatites - VDRL - TPHA

Abord somatique des patients en Santé Mentale QUOI MONITORER ? Electrocardiogramme: ° ECG souhaitable avant la mise en route d’un traitement en présence d’un ou de plusieurs FDRCV et pour tous les patients d’un age >50 ans chez l’homme, >60 ans chez la femme ° Un espace QTc supérieur à 500msec doit retenir notre attention

L’ABORD SOMATIQUE ET LE SUIVI DES PATIENTS SOUFFRANT DE MALADIE MENTALE SEVERE APPROCHES ACTUELLES Actions de surveillance prioritaires : Prise de poids et obésité Diabète Hyperlipidémie Symptômes neurologiques (syndrome extrapyramidal, akathisie, dyskinésies tardives) Augmentation de l’espace QT sur l’ECG Myocardite (clozapine) Signes d’hyperprolactinémie et/ou dysfonctions sexuelles ] Syndrome métabolique

1 fois / trim. 1 fois / an T0 Sem4 Sem8 Sem12 X X X X X X X X X X X X Histoire personnelle/ familiale RECOMMANDATIONS FRANCAISES*, Saravane D et al. *La fréquence des intervalles peut être plus rapprochée en fonction des données cliniques **ECG de base fortement recommandé; contrôle en fonction des facteurs de risque CV 1 fois / trim. 1 fois / an T0 Sem4 Sem8 Sem12 X X Poids et IMC X X X X X Périmètre abdominal X X X Glycémie à jeun X X X Evaluation anomalies lipidiques X X X X X X ECG** Pression artérielle X X X

European Psychiatric Association (EPA): Monitoring Guidelines The EPA, supported by the EASD and the ESC published this statement with the aim of improving the care of patients with severe mental illness Ask Measure Decide Personal/family history Diabetes Hypertension CHD (MI or Stroke) Smoking Diet Activity Height Weight Waist circumference Blood pressure Fasting glucose Fasting lipids Behavioural treatments (eg, obesity, prediabetes) Smoking cessation Referral External Internal Switch medications At minimum, the psychiatric provider should take responsibility for the monitoring of metabolic side effects of psychotropics De Hert M et al. Eur Psychiatry. 2009; 24:412-424. 93

Impact des recommandations américaines de la FDA (2003) sur la surveillance biologique et la prescription d’antipsychotiques (étude rétrospective) 109,451 patients traités par antipsychotiques comparés à un groupe contrôle de 203,527 asthmatiques traités par un ß2 mimétique Metabolic Testing Rates in 3 State Medicaid Programs After FDA Warnings and ADA/APA Recommendations for Second-Generation Antipsychotic Drugs. Morrato EL et al., Arch Gen Psychiatry. 2010;67(1):17-24

Etude de Morrato et al. Dosage glycémie (APA) 26,9% 28% 29,5% Avant les recommandations de la FDA Pendant les recommandations de la FDA Après les recommandations de la FDA Dosage glycémie (APA) 26,9% 28% 29,5% Dosage glycémie (ß2 +) 26,1% 23,5% 31,1% Dosage des lipides (APA) 10% 9,2% 11,4% Dosage des lipides (ß2 +) 11,2% 9,1% 10,6%

Changement d’antipsychotique? Malgré une augmentation de l’emploi des APA entre les années 1996 et 2006 (13 à 64%), pas de diminution nette de la dette d’espérance de vie des schizophrènes (25 ans en 1996 pour 22,5 ans en 2006) (Tiihonen, 2009) Il n’est licite de changer l’antipsychotique pour un produit moins délétère sur le plan métabolique si la prise de poids excède 7% du poids initial Evaluation bénéfice / risque

Profils d’effets indésirables différents entre les antipsychotiques de première et seconde génération Seconde génération Gain de poids Diabète Hyperlipidémie  PRL  de la glycémie Dyskinésie tardive Coronaropathies Insulino- résistance EPS QTc Effets indésirables sexuels Première génération EPS = symptômes extrapyramidaux.

CAS Particuliers

EXAMENS COMPLEMENTAIRES La clinique, dans certains cas orienteront les examens complémentaires Certains médicaments nécessitent une surveillance particulière: valproate, carbamazépine Dans certaines circonstances, des tests urinaires sont prescrits: recherche de substances illicites, benzo, B12, folates…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES CONFUSION: - Iono Sg, urée, protides totaux,créatininémie avec calcul de la clairance, calcémie, glycémie capillaire, hémogramme, CRP - bandelette urinaire: leucocytes, nitrites - SaO2, ECG - TDM recommandé en 1ière intention en cas de signes localisations neurologiques, hémorragie méningée, TC même mineur

EXAMENS COMPLEMENTAIRES AGITATION: - glycémie capillaire, SaO2 systématiques - si patient connu psy, aucun autre examen complémentaire - tout autre patient est suspect d’une pathologie organique ou toxique. Aucune stratégie de prescription n’est validée. L’âge, l’anamnèse et la clinique orienteront les examens complémentaires

Impact of health actions on overall health Impact on one´s overall health Maintenance of ideal body weight Weight loss 4-5% 5-7% 6-7% 10% 35-60% ↓ CHD Eliminate the need for anti-hypertensive medications in adults and elderly 58% reduced risk for type 2 DM in adults Improvement of the MetS by decreasing LDL-cholesterol and fasting insulin Reduction lifetime risk for heart disease up to 4% and increase life expectancy for up to 7 months 10% ↓ blood cholesterol 30%↓ CHD 4-6 mmHg ↓ high BP (>14/9 mmHg) 16%↓ in CHD and 42%↓ in CVA Stop smoking 50-70% ↓ in CHD Maintenance of active lifestyle (+/- 30 min walk daily) 35-55% ↓ in CHD (women) 18% ↓ in CDH (men) 27% reduction in CVA 40-50% ↓ in risk of cancer 33-50% ↓ in risk of developing DM CHD – coronary heart disease; DM – diabetes mellitus; MetS – metabolic syndrome; BP – blood pressure; CVA – cerebrovascular accident

Comorbid somatic illnesses in patients with SMI: Clinical, policy and research challenges Taking responsibility for the patient Implementing systematic education Improving parity in health care access and provision Forging collaborations with other medical specialists Studying different aspects of somatic comorbidity in patients with schizophrenia and other severe mental disorders The Expert Panel (identified in the Facilitator’s Guide) convened and developed the suggestions for educating others. It was determined that education was a critical success factor and that the dissemination of these learnings had to go beyond psychiatry to other professionals. Fleischhacker WW et al. Comorbid Somatic Illness in Patients with Severe Mental Disorders: Clinical, Policy and Research Challenges J Clin Psychiatry. 2008; 68:514-519

Conclusions Augmentation de la prévalence de l’obésité, du diabète de type II et du syndôme métabolique dans la population générale Les patients souffrant de pathologies psychiatriques sévères semblent encore plus sensibles Une surveillance des paramètres métaboliques (cliniques et biologiques) est nécessaire dans ces populations à risque Des interventions sont possibles: Diététique Activité physique Traitements médicamenteux Changement de traitement ? Citrome et al. Southern Medical Journal 2005;98:714-20.