Praticien Hospitalier SOINS SOUS CONTRAINTE Olivier CANCEIL Praticien Hospitalier Pôle 16ème- Secteur 75G17 C.H. Sainte Anne PARIS

Contraindre, contrainte "Constringere" = serrer Forcer, obliger quelqu’un à agir contre sa volonté: « Tant qu’un homme est contraint d’obéir et qu’il obéit , il fait bien ; sitôt qu’il peut secouer le joug, et qu’il le secoue, il fait encore mieux. » (Rousseau) Obliger par voie de droit : « Tout ce qui n’est pas défendu par la Loi ne peut être empêché, et nul ne peut être contraint à faire ce qu’elle n’ordonne pas. » (Déclaration des Droits de l’Homme, 1791) La pratique de la contrainte est consubstantielle de la pratique psychiatrique, elle est inhérente aux pathologies traitées et aux troubles du jugement. Elle s’inscrit dans une histoire et dans un corpus législatif spécifique. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

HISTORIQUE Philippe PINEL (1745-1826) Médecin de la division des insensés de Bicêtre (1793) Médecin-chef de la Salpêtrière (1795)  image d’Epinal de Pinel ôtant les chaînes des aliénés, aidé du surveillant Pussin « Chez les aliénés, il y a une part de raison à laquelle le traitement s’adresse » Jusqu’au XVIIIème siècle certes il y a eu le mouvement philanthropique en Angleterre, mais il n’y avait pas d’alternative hors l’enfermement. La psychiatrie naît en France sous la Révolution et sous l’Empire: Pinesquirol! L’image d’Epinal représentant Pinel s’inscrit dans un certain contexte scientifique et philosophique. Naissance de la médecine psychiatrique et du « traitement moral des aliénés » Le terme « psychiatre » naît en 1802 Pinel à La Salpêtrière par Robert Fleury 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

HISTORIQUE Esquirol et la loi de 1838 Jean-Etienne ESQUIROL (1772-1840), élève et successeur de PINEL - à partir de 1811 - à la Salpêtrière Défenseur du traitement moral et de l’asile « une maison d’aliénés est un instrument de guérison » Avec Guillaume FERRUS (1784-1861), à l’origine de la Loi du 30 juin 1838, signée par Louis-Philippe chaque département doit disposer d’un asile l’admission et le maintien des aliénés sont sous contrôle de l’autorité publique  Séparation des délinquants et des malades mentaux C’est surtout Ferrus qui est à l’origine de la loi de 1838 qui protège les libertés individuelles et non les restreint. Organisation territoriale Place les internements sous le contrôle de l’autorité publique selon des principes encore valables aujourd’hui (loi de 1990) 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte HISTORIQUE Loi du 27 juin 1990 Mise à jour en 1990 de la loi du 30 juin 1838 Modification profonde des termes employés  mot "placement" ( volontaire ou d’office) disparaît Apparition de la notion de consentement aux soins Alignement sur la déontologie générale des soins (consentement "éclairé") 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte LE CADRE LEGAL Textes internationaux Convention des Droits de l’Homme (1950) Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine (1997) Recommandations européennes Recommandation 818 (1977) Recommandation 83 (1983) Recommandation 91 (1991) Recommandation 1235 (1994) Recommandation du comité des ministres (2004) Protocole de l’ONU contre la torture (2002) Loi française (Cf. plus bas) Textes internationaux: la privation de liberté doit être l’exception (« nul ne peut être privé de liberté SAUF… [l’aliénation fait partie de ces cas] ») De même les textes relatifs à la biomédecine stipulent que les interventions relatives à la santé doivent être faites avec le consentement de la personne… mais que certains n’ont pas la capacité de consentir Dans ce cas il est alors légitime d’intervenir tout de même SSI dangerosité pour lui-même ou autrui et SSI l’abstention aboutit à un préjudice, à une perte de chance Tout le monde est d’accord pour dire que la seule autorité médicale ne doit pas suffire à prendre la décision, et la plupart des textes européens recommandent la judiciarisation de la procédure… à laquelle la France n’adhère pas (mesure administrative) L’Europe rappelle aussi que pour imposer des soins psy… il faut qu’il y ait trouble mental et nécessité de soins: c’est utile de se le rappeler pour éviter de voir attribuer à la psy de véritables criminels Savoir aussi que dans certains pays européens, les critères cliniques sont assez précis (par ex « nature psychotique des troubles au Danemark) 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hypothèses concernant l’augmentation du nombre des HSC dès avant 2011 Augmentation du recours aux soins psychiatriques ? Augmentation des hospitalisations mais pas du nombre de patients concernés ? Augmentation de la précarité et de la désocialisation Changement des modalités de soins ? Réduction de l’offre de soins ? Plus grand recours aux services d’urgence ? Revolving door++, manque de solutions d’aval, diminution de la durée de chaque séjour mais multiplication du nombre de séjours 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Evaluation clinique initiale Examen somatique Examen psychiatrique réalisé le plus tôt possible dans un lieu calme et sécurisé « l’urgence à hospitaliser n’implique pas que le temps nécessaire à cet examen soit raccourci » évalue le risque suicidaire recherche : ATCD auto ou hétéro-agressifs, troubles du comportement et/ou de l’adaptation explore systématiquement la sphère cognitive (mémoire, orientation) le contenu (idées délirantes, hallucinations) et le cours de la pensée (désorganisation, incohérence, tachy- ou bradypsychie) Evaluation de l’environnement social et familial HAS: simples recommandations non opposables mais intérêt de s’en inspirer! Rappellent que ce qui motive l’HSC c’est l’état et non le diagnostic; intérêt de prendre l’avis des référents habituels 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Evaluation de la capacité à consentir Il est recommandé d’évaluer la capacité à consentir à partir des 5 dimensions suivantes : capacité à recevoir une information adaptée capacité à comprendre et à écouter capacité à raisonner capacité à exprimer librement sa décision capacité à maintenir sa décision dans le temps Il est donc recommandé d’informer le patient : du caractère pathologique des troubles qu’il présente de leur retentissement possible des modalités et conditions d’application du ttt nécessaire 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Indications d’une hospit. sous contrainte Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher : un risque suicidaire un risque d’atteinte potentielle à autrui une prise d’alcool ou de toxiques associée un délire ou des hallucinations des troubles de l’humeur le degré d’incurie 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

L’HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE Tableau inspiré de « Psychiatrie légale » T. ALBERNHE, Y. TYRODE. Editions Ellipses 1996 Hospitalisation psychiatrique nécessaire D’un point de vue médical pas atteinte à l’ordre public atteinte grave à l’ordre public et/ou à la sûreté des personnes et/ou à la sûreté des personnes consentement consentement impossible* du possible* du patient patient en raison de troubles mentaux désaccord accord de pas de demande demande de l’intéressé l’intéressé d’hospitalisation d’hospitalisation d’un tiers d’un tiers Pas d’hospitalisation SPL SPDTU ou… SPDT SPDRE *prend en compte l’aptitude du patient à accepter ou à refuser l’hospitalisation 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

PROCEDURE D’ADMISSION EN SPDT A B C Demande de placement 1er certificat médical 2e certificat médical Émanant d’un tiers (médecin extérieur (médecin éventuellement à l’établissement) attaché à l’établissement) Vérification de la conformité des pièces Par le directeur de l’établissement Hospitalisation Certificat des 24 h (psychiatre de l’établissement autre que C) NB : en cas d’urgence, un seul des certificats B ou C suffit en cas de péril imminent, pas de demande de tiers mais certificat B 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte SPDT Les soins psychiatriques sur demande d’un tiers s’adressent aux patients dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement et qui nécessitent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier Demande d’hospitalisation, accompagnée d’une pièce d’identité du demandeur Le tiers : toute personne susceptible d'agir dans l'intérêt du sujet Indications: psychose 50% puis troubles de l’humeur et addictions Dans tous les cas prédominance des hommes (69% en France) 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte SPDT Certificats descriptifs et non diagnostiques Formule obligatoire concluant le certificat : « … selon l'article L 3212.1 du code de santé publique » Confirmation de la nécessité du maintien de l'hospitalisation par les certificats des 24 heures, des 72 h, de huitaine, avis conjoint entre J10 et J12, 1 mois après la quinzaine puis mensuels Certificat des 72h : si SPDT confirmés à 24h, doit préciser si soins en hospitalisation complète continue ou en programme de soins. Sortie sur avis du médecin, le certificat précisant l’évolution favorable des troubles 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte SPDT Cas particulier des SPDT en cas d’urgence : risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade 1 seul certificat médical, éventuellement par un médecin exerçant dans l'établissement d'accueil Certificateur des 72h différent de celui des 24h Cas particulier des SPDT en cas de péril imminent (SPPI) Pas de demande de tiers 1 certificat médical par un médecin n’exerçant pas dans l'établissement d'accueil 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Quelques observations et conseils Argumentez vos décisions dans le dossier médical mentionnez la position de la famille donnez-vous les moyens de la contacter recherchez le membre le plus proche dans l’entourage Des SPDT, c’est culpabilisant Recevez l’entourage! Et prévenez-le de la levée: courtoisie… et bon sens! Surtout retenez l’esprit de la Loi : Ce n’est pas le médecin qui demande, c’est l’entourage Le médecin valide (ou pas) cette demande Cela ne le dispense pas d’informer l’entourage de cette possibilité s’il estime qu’il y a 1 indication Enquêtes de satisfaction chez les patients: très insatisfaits bien sûr… mais peu de ressentiment contre le tiers (77% pas de ressentiment) Tout de même accompagnement des familles+++ 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

CONTRE-INDICATIONS A LA REDACTION D’UNE DEMANDE DE SOINS PSYCHIATRIQUES PAR UN TIERS Rares, mais réelles Par exemple : Personnalité Troubles paranoïaque psychiatriques du patient du tiers Risque d’aggravation d’un conflit (divorce, …) entre le patient et le tiers 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

PROCEDURE D’ADMISSION EN SPDRE (Concerne les patients compromettant l’ordre public ou la sécurité des personnes) Décision du préfet Certificat médical (pas par psychiatre de l’établissement) Admission en SPDRE dans 24h après l’admission Certificat médical par le psychiatre de l’établissement 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte SPDRE Les SPDRE concernent les patients dont les troubles « nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ». Certificat médical circonstancié «… selon l'article L3213.1 du CSP » Arrêté Préfectoral (à Paris, le Préfet de Police) ordonnant l’hospitalisation, au vu du certificat médical 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte SPDRE Certificat médical des 24 heures par un psychiatre de l'établissement d'accueil Puis certificats des 72 h, de huitaine, avis conjoint, à 1 mois de l'admission puis mensuels Cas particuliers des SPDRE en application de l’article D. 398 du Code de Procédure Pénale (personnes détenues) et des SPDRE « médico-légaux" (article L 3213.7) Sortie sur arrêté préfectoral, le plus souvent sur avis médical 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

LA REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL Acte thérapeutique ACTE MEDICAL Acte de responsabilité Acte à expliciter Au patient Aux proches S’appuie sur : La symptomatologie La reconnaissance par le tiers de la nécessité de soins Une stratégie thérapeutique et médicosociale 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

QUELQUES REGLES DE REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL Doit justifier aux yeux de personnes médicalement incompétentes la nécessité de soins obligatoires Doit décrire en termes courants le comportement observé chez le patient Doit éviter de mentionner : un comportement délictueux ou condamnable du patient des particularités concernant la famille des antécédents pathologiques familiaux Doit être accompagné d’une lettre, destinée au médecin de l’établissement, détaillant les raisons motivant l’hospitalisation, les antécédents, les traitements, etc. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

SPDRE dits “médicolégaux“ Cas particulier des SPDRE art L. 3213-7 dits « médicolégaux », après application de l’article 122-1 alinéa 1 du Code Pénal (non-lieu, relaxe ou acquittement) qui interrompt la procédure judiciaire avec transfert à l’autorité administrative s’il y a lieu (l’avis médical doit porter sur l’état actuel du malade)  Nécessité de décisions conformes de 2 experts pour décision de levée de l’HO. Ces 2 décisions résultant de 2 examens séparés doivent établir que l’intéressé n’est plus dangereux pour lui-même ni pour autrui. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

SPDRE dits “médicolégaux“ ARTICLE 122-1 du Code Pénal (Partie Législative) N'est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte au moment des faits d 'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. La personne qui était atteinte au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle détermine la peine et en fixe le régime. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

SPDRE dits “médicolégaux“ Arguments pour demande de levée Rémission des troubles Bonne compliance aux soins Acceptation du caractère pathologique des troubles Acceptation de la nécessité de poursuite des soins Prise de conscience du risque agressif Donc exploration de multiples domaines : éléments favorables ou non sur évolution des troubles, impact présent , passé et à venir des soins, cohérence du projet .. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

L’hospitalisation des détenus en service de psychiatrie Article L3214-3 du Code de la Santé Publique (Partie Législative) Lorsqu'une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet de police à Paris ou le représentant de l'Etat du département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, son hospitalisation dans une unité spécialement aménagée d'un établissement de santé visée à l'article L 3214-1. Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire. Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi qu'à la commission mentionnée à l'article L 3222-5, un certificat médical établi par un psychiatre de l'établissement. Ces arrêtés sont inscrits sur le registre prévu au dernier alinéa de l'article L 3213-1 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

L’hospitalisation des détenus en service de psychiatrie Article D398 du Code de Procédure Pénale (Partie Réglementaire – Décrets simples) Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article L 342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité au titre de l'article L 3222-1 du code de la santé publique. Il n'est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l'article D 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte

Hospitalisations sous contrainte La loi du 5 juillet 2011 relative aux soins psychiatriques: questions soulevées Complexification des procédures, multiplications des examens et certificats Mais surtout changement radical de la relation thérapeutique… … et de notre mission si nous n’y prenons garde Un a priori stigmatisant? La judiciarisation, un vrai progrès? L’hospitalisation sans tiers et la disparition de la sortie CAM: le médecin devient demandeur et certificateur Les familles, épargnées ou exclues et déresponsabilisées? Les programmes de soins ambulatoires contraints : le pour et le contre Seul progrès incontestable: la nécessité de mieux argumenter nos certificats Restons médecins (au courant de la loi), ne devenons pas juristes! Concernant les PDS: cf le texte secteur 14: possibilité thérapeutique supplémentaire ou piège à cons? Clivage intra/extra Le malade reste sous notre responsabilité alors que nous ne contrôlons rien ou pas grand-chose Se poser les mêmes questions que lors d’une hospitalisation: quel objectif? Quels moyens? Quels critères de mesure? Quel terme? L’hospitalisation répond à un besoin critique en principe transitoire, les PDS ont souvent un objectif préventif mais jusqu’où? À vie? Légitimité des soins « à domicile »?? Ambigüité des indications et des modalités des réintégrations en cas de non-respect « si l’état le justifie »: la réaction peut prendre toutes les formes du recadrage à la réadmission, la décision restant à l’appréciation du médecin. L’équilibre antérieur entre choix du patient, capacité réelle à consentir et savoir médical, est rompu, alors qu’il était notamment chez les patients psychotiques notre principal outil de travail! En pratique rester modeste: dans les PDS savoir se cantonner à un objectif de stabilité clinique et non de réinsertion, mentionner le minimum indispensable, utiliser pour seuls moyens ceux répondant au modèle médical (prise du traitement++) faciles à objectiver et à mesurer dans leur application comme dans leurs effets, et dont l’efficacité a été démontrée chez le patient: ce n’est pas le PDS qui soigne! il faut vraiment être sûr de soi et de son efficacité pour imposer des soins au long cours! Peser bén/risque Exclure les soins plus en aval qui n’ont une chance d’être efficaces que s’ils sont contractuels (activités thérapeutiques, psychothérapie, éducation thérapeutique…) Se concerter avec le collègue qui sera chargé du suivi en ambulatoire Et ne pas engager d’autres équipes qui ne nous ont rien demandé (hôp de jour par ex.) L’indication la moins discutable des PDS est la psychose avec anosognosie et mauvaise observance : les premiers PDS chez ces sujets ont montré leur efficacité Il faut se rappeler qu’en renouvelant un PDS on renouvelle implicitement l’attestation selon laquelle le patient n’est pas en état de consentir durablement, il faut donc savoir substituer dès que possible au PDS un contrat de soins « classique » dans une relation thérapeutique habituelle.   On rappelle aussi que le PDS doit être remis au patient et qu’il ne comporte pas forcément de limitation dans le temps et en tout cas, jamais de précision clinique - tandis que les certificats mensuels doivent s’y référer (description clinique + « le PDS établi le …. doit se poursuivre »). Si le PDS comporte une date de fin, il faut en rédiger un nouveau à la date d’échéance dont il sera fait mention dans le certificat mensuel suivant – ou abroger la mesure de contrainte. 27/03/2017 Hospitalisations sous contrainte 28