ÉCOLOGIE BACTERIENNE ET PRATIQUES DE VILLE Dr B. GUERIN Avril 2007

Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ : SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTES Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ : - Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R. - Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R. - Apparition de souches d’Enterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006) et de Staph Vanco-R . Bacilles Gram- : Entérobactérie Bêta LSE. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …

Résistances en Europe en 2002 Pneumocoque à sensibilité diminuée à la Péni - France : 53 % - Roumanie : 50 % - Espagne : 33 % - Pologne : 30 % - Autriche, Allemagne, Hollande < 5 %

Résistances en Europe en 2002 Pneumocoque résistant aux Macrolides - Pologne : 67 % - France : 58 % - Belgique : 34 % - Italie : 32 %

Résistance bactérienne en France * Pneumo à sensibilité diminuée Péni : 53 % * Pneumo résistants Macrolides : 58 % *Streptocoque ß-hémolytique groupe A invasifs : 10 % en 95 versus 25 % en 2002 Staph auréus Méti-R : 33 % (10ème sur 25) E. Coli Ampi-R : 52 % (6ème sur 25) * E. Coli Ciprofloxacine-R : 8 % ( 18ème sur 25)

Évaluation de la consommation Antibiotique DDD = Defined Daily Dose (DDD/ 1000 habitants / J = DID) Définie par l’OMS pour chaque dénomination commune (DC) comme la posologie journalière de référence pour un adulte de 70 kg dans son indication en médecine de ville Problème : Pas de DDD corrigée pour les hôpitaux ou l’utilisation pédiatrique

Évolution des ventes En DDD/1000 habitants / j, plus de 90 % des antibiotiques vendus concernent une prescription de ville et – de 10 % une prescription hospitalière En DDD/ journée d’hospitalisation : 90 % proviennent d’une prescription hospitalière versus 10 % pour la ville. Si la prescription de ville est responsable du plus gros volume de consommation antibiotique, le potentiel sélectif est beaucoup plus important pour la prescription hospitalière

Évolution des ventes Progression constante jusqu’en 2002 pour atteindre un record européen de prescriptions avec une DID de 36,6 La DID de la Hollande en 2002 : 9,8

STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES EN VILLE Diminution de la pression antibiotique en médecine vétérinaire Réglementation européenne en cours depuis une dizaine d’années. Arrêt de l’utilisation des antibiotiques comme facteurs de croissance.

STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES EN VILLE Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville : * Campagne d’information grand public * Prise de conscience et formation des médecins généralistes : - 90 % des prescriptions antibiotiques de ville se font dans un contexte d’infection ORL ou Broncho-pulmonaire - Utilisation Strepto-test dans les angines - Les Infections respiratoires présumées virales représentent 50 % des prescriptions antibiotiques chez l’enfant et 30 à 40 % chez l’adulte

Prise de conscience de l’impacte écologique de nos prescriptions antibiotiques Risque de mutation chromosomique de résistance (spontanée ou induit) survient toutes les 105 à 1010 divisions. Flore bactérienne intestinale = 1014 bactéries Toute prise d’antibiotiques représente un risque de sélection de résistance pour la bactérie pathogène mais aussi pour la flore commensale

UTILISER LES BONNES POSOLOGIES Fleeming New-York Times – 26.06.1945 : « Les plus grands mots viendront de ce que l’auto-médication entraîne l’utilisation de doses trop faibles d’antibiotiques. Au lieu d’éliminer l’infection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis d’un individu à l’autre, jusqu’à ce qu’il provoque, chez l’un d’eux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ». Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 : «  Il est bien connu que les bactéries poussent à des concentrations sub-létales ».

Comment choisir l’antibiotique de façon la plus « écologique » Utiliser la molécule à activité équivalente : - Au spectre le plus étroit, - Induisant le moins de résistances croisées - Ayant la meilleure diffusion tissulaire, NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC L’UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Macrolides et Kétolides Induit des résistance sur : - Pneumocoque Macrolide-R - Streptocoque Macrolide-R - Staphylocoque avec risque de perte de bactéricidies de la PYOSTACINE

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Péni A (Amoxicilline) Induit des résistances sur -Pneumocoque Péni-R - Entérocoque Ampi-R - Staph Ampi-R - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de Pénicillinase

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Péni A + Inhibiteur de ß-lactamase (Augmentin) : Induit des résistances sur : - Pneumocoque Péni-R - Entérocoque Ampi-R - Staph Méti-R - Bacille Gram Négatif avec sécrétion de ß-lactamase à spectre étendu

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Céphalosporines de 3ème génération (Rocéphine, Oroken, …) - Staph Méti-R - BG Négatif avec sécrétion de ß-lactamase à spectre étendu, céphalosprinase chromosomique dé réprimée et plasmidique DANGER !!! C3G orales atteignent des concentrations sériques à la limite des CMI augmentant le risque de sélection de résistance

Pouvoir de sélection de mutation des différents Antibiotiques Fluoroquinolones (Noroxine, Péflacine, Oflocet, Tavanic, Izilox, Ciflox) - Staph Méti-R et FQ-R - Bacille Gram Négatif FQ-R DANGER !!! Famille utilisée antérieurement uniquement dans des indications urinaires ou digestives, ayant obtenu l’AMM pour les nouvelles molécules pour des indications ORL et Broncho-pulmonaires

STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES A L’HôPITAL * Diminution des transmissions croisées : Mise en place d’une véritable politique d’hygiène via les CLIN : - Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque. - Isolement des patients porteurs. - Diminution des transmissions croisées via le personnel. * Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature d’un accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Agences Régionales d’Hospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).

Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de prescription La prescription intra-hospitalière : Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées d’hospitalisation. La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.

COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECION Optimiser les indications et la durée de l’antibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements antibiotiques. Adapter au plus tôt l’antibiothérapie aux résultats de l’antibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit. Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement au niveau du coût).

RACCOURCIR LE TRAITEMENT Objectifs : Éviter l’émergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes. Modèle : Études ayant démontré clairement l’intérêt d’une réduction : Cystite aiguë simple de la femme jeune. Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sein. Pneumopathies nosocomiales. Péritonites

Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1987) Traitement monodose = traitement 7 jours. Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé. Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006) Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë : AMOXYCILLINE 3 jours, versus AMOXYCILLINE 8 jours.

(Circulation 2000 S. Abartt) RELATIONS ENTRE LA DUREE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE RISQUE D’EMERGENCE DE RESISTANCE (Circulation 2000 S. Abartt) - Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation des résistances aux antibiotiques (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6). - Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours. Survenue d’infections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.

Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline. Facteurs de risque d’un portage de PRP : Durée de l’antibiothérapie supérieure à 5 jours OR : 3.5 (P = 0.02) Prise de β-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9 (P = 0.03) Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9 (P = 0.002)

Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez 2001 2002 2003 2004 2005 2006 % SAMR global 31% 32,6% 28% 29% 35,5% 36,4% Hospitalisés 34% 34,6% 29,3% 29,5% 37,5% MCO 30,2% 26,2% 25% 31,6% MS/LS 68% 55,5% 63,6% 66,6% 62,7% 75,7%

Evolution de la sensibilité de E.coli 2002 N=904 2003 N=930 2004 N=888 2005 N=995 2006 N=1109 Amox 55% 54% 51,5% 50% 47,3% Amox+ac.clav 70% 64% 76% 61% 62,6% Piper-tazo 93% 96,5% 96% Céfotaxime 98% 99% Imipénème 99,9% 100% Gentamicine 94,5% 94,6% Amikacine 98,5% 99,5% Ac Nalidixique 87% 86,5% 85,5% 82% Cipro / Oflo 94% 92,5% 89,5% Résultats interprétés, élimination doublons 10j Tous services y compris CE

Budget Antibiotique 2002 2003 2004 2005 2006 Total € 290 337 265 368 279 367 292 505 245 349 (- 19 %) Β-lactamines (Tienam) 156 727 (17 725) 143 490 (13 324) 163 446 (40 890) 178 334 (48 355) 158 965 (43 322) Quinolones (Ciflox) 81 212 (24 018) 75 267 (23 529) 75 000 (21 559) 62 391 (20 842) 45 957 (17 177) Glycopeptides (Targocid) 22 794 (12 880) 15 128 ( 8 328) 22 966 (14 334) 22 975 (10 800) 12 391 (6 662) Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607 ( + 35 %)

Coût journalier des antibiotiques posant problème ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg I V 3,12 € versus 21,00 € __________________________________________________________ Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV 2,32 € versus 22,00 € ____________________________________________ Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g 0,42 € versus 3,47 €

Coût Journalier des traitement anti-Staph Vancomycine 2g : 7,16 € versus Targocid 400 mg : 47,25 € Zyvoxid 1200 mg : 126,6 €

Coût Journalier des antibiotiques en ville Amoxicilline 3 g : 0,76 € Amoxicilline + Ac. Clavulanique 3 g : 2,4 € Zinnat 500 mg (1cp x 2) : 3,94 € Oroken 200 mg (1 cp x 2) : 3,48 € Zythromax 250 mg 1 cp : 3,2 € Ketec 2 cp : 7 € Tavanic 500mg 1 cp : 5 € Izilox 1 cp : 4,65 €

Correspond à 6,4 millions de traitements inappropriés évités Progrès réalisés Baisse cumulée de 2002 à 2005 de 12,8 % de la DID : 36,6 à 31 (objectif national de –25%) Correspond à 6,4 millions de traitements inappropriés évités 2 RISQUES ECOLOGIQUES +++ * C3G orales : la France consomme plus de C3G que les autres pays d’Europe avec une DID qui a augmenté de 0,1 pour atteindre de 1,6 en 2005 contre 0,1 en Hollande ou au RU * Nouvelles FQ : Tavanic – Izilox avec leurs indications ORL et Broncho-pulmonaires

UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE 06.77.94.47.67 Wifi : Dr GUERIN : 22.74 Dr BREVET : 22.71 Dr PHAM : 22.73 Dr BRUN : 22.72