L’épidémiologie, ses apports et ses limites Bernard Junod Conférence nationale des présidents de CLI Paris, 8 décembre 2004

Définition de l’épidémiologie Etude quantitative des problèmes de santé dans la population et de leurs causes

Quelle épidémiologie, dans quel but? Descriptive pour mesurer les problèmes de santé Analytique pour identifier les causes Expérimentale pour mesurer l’impact des interventions

Enjeux de l’épidémiologie La santé publique : champ de décision et d’action pour améliorer la santé de la population Sciences humaines Histoire Enjeux transdisciplinaires Enjeu interdisciplinaire Enjeu interdisciplinaire Médecine Epidémiologie Statistique

Débats interdisciplinaires

Apports interdisciplinaires épidémiologie - statistique L’épidémiologie précise l’objectif d’utilisation des techniques statistiques Condition d’un apport : respect des règles Acquisition des données Validité du choix des unités d’observation Validité des procédures de classification Analyse des données Appréciation de la qualité d’une classification Clarification des sources de biais (ou d’erreur) Appréciation des risques de se tromper dus au hasard

Apports interdisciplinaires épidémiologie - médecine Clarification de la définition d’une maladie par l’évaluation des procédures diagnostiques Exploration des facteurs de risque d’une maladie Evaluation de l’efficacité d’un traitement Condition : Respecter les règles de la déontologie médicale

Exemple d’apport de l’épidémiologie au niveau interdisciplinaire Question : Comment définir un cancer du sein ?

Par des études comparatives Investigation épidémiologique de la fiabilité du diagnostic de cancer du sein Par des études comparatives En définissant pour chaque étude : la population Les critères de classification En comptant les cas

Résultats comparatifs (estimations pour 1000 femmes) Population A (1980-5) 1000 femmes décédées (accident... âge moyen 60 ans) Recherche histologique systématique Lecture des lames selon critères xyz Résultat : 131 « cancers du sein » (24 invasifs et 107 in situ) Population B (1980-5) 1000 femmes de 60 ans (suivies 6 ans pour les décès) Observation des diagnostics et des décès par cancer du sein confirmés par histologie Résultat : 8 diagnostics « cancer du sein » dont 4 ayant causé le décès

Conclusion épidémiologique Plus on en cherche, plus on en trouve ! Un cancer évolutif a une histologie positive Une histologie positive peut exister pour des lésions cellulaires qui n’évoluent pas en cancer métastatique létal

Etre cancéreux et en pleine santé à la fois Courrier international – mars 2004 Source : article de la revue « Nature » Etre cancéreux et en pleine santé à la fois C’est un truc bénin ou malin, docteur ? Faut pas chipoter !

Apport de l’épidémiologie à la médecine : Distinguer cancer et pseudocancer Modification de la perception du risque par période de détection Probabilité de décéder du cancer du sein : 4/1000 en 6 ans

Cancer du sein : diagnostics et décès France 1980 - 2000 20000 30000 40000 Effectif par an 10000 Surface du carré : 53000 cas (total des cas de sida maladie déclarés de 1980 à 2000) Diagnostics par année 20634 diagnostics de plus en 2000 qu’en 1980 Décès par année 2588 décès de plus en 2000 qu’en 1980 1990 2000 1995 Année 1985 1980 308 mammographes 2511 mammographes Source des nombres de diagnostics : Remontet et al 2004 - Source des nombres de décès : CépiDC – INSERM 2004

Selon le National Cancer Institute (USA) L’existence d’un bénéfice lié au dépistage est incertain La mammographie est associée à un surplus d’investigations diagnostiques, d’intervention chirurgicales, de radiothérapie et d’anxiété Certains des cancers dépistés n’auraient jamais eu d’importance clinique si bien que leur diagnostic et leur traitement constituent des diagnostics et des traitements en excès Source : Breast Cancer Screening – Summary of Evidence (www.cancer.gov)

Limites de l’épidémiologie descriptive du cancer du sein Production d’artefacts et de biais Surestimation massive (facteur ~30) de la prévalence du «cancer» par la recherche diagnostique histologique systématique (autopsies) Surestimation (facteur ~3) du nombre annuel de nouveaux cas de «cancer» dans un contexte de dépistage Possible sousestimation du nombre annuel de nouveaux cas de cancers évolutifs en se limitant aux données de mortalité spécifique

Localisations de cancer et importance des faux positifs Beaucoup de faux positifs suspectés Prostate Sein Colon Peu de faux positifs suspectés Poumon Œsophage Leucémie aiguë

Apports et limites de l’épidémiologie au niveau transdisciplinaire

Enjeu transdisciplinaire : sortir du dilemme manichéen enfer paradis

Conditions d’un apport de l’épidémiologie Oser poser les questions de fond (par exemple celle de la définition du cancer) Accepter ce questionnement Ouvrir un débat sur le bien-fondé des représentations des maladies les pratiques actuelles de la recherche et des soins

Pour améliorer la cohérence entre actions et santé de la population : Conclusion Pour améliorer la cohérence entre actions et santé de la population : accepter que la science n’est pas un savoir, mais « une voie qui trace les limites de l’erreur infinie » Citation de Bertolt Brecht, La Vie de Galilée