Le président de club face à un Accident de Plongée sous-marine autonome ---------------------- B GRANDJEAN Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier de la Miséricorde 27 avenue Impératrice Eugénie, 20303 Ajaccio Cedex 1 Tél. : 04 95 29 91 93 – Fax : 04 95 29 94 85 E-mail : b-grandjean@wanadoo.fr

400 ADP / an traités dont …60% avec respect des procédures de désaturation …

Le président de club doit prévenir la survenue d’un accident avec respect de procédures

Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 n’existe pas » Procédure de Comportements désaturation dangereux (physique) (technique) Facteurs de risque individuels (médicaux)

Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 n’existe pas » Procédure de désaturation : contrôlable à partir d’un niveau de risque accepté

Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 n’existe pas » Comportements dangereux : contrôlables Yoyo circonstances augmentant la pression veineuse centrale froid effort après / pendant la plongée plusieurs successives - ….

Interaction entre facteurs de risque ou « pourquoi le risque 0 n’existe pas » Facteurs de risque individuels * Constitutionnels non modifiables : - âge > 40 : risque d’ADD x 2 - sexe ? - shunt : risque d’ADD x 4 * acquis contrôlables : - obésité (IMC > 30) : risque d’ADD x5 (âge + obésité : risque d’ADD x8) - VO2 max < 40ml/mn/kg - « fatigue »

la plongée sous-marine autonome est une activité à risques acceptés …

Le président de club: - doit réfléchir à la probabilité de survenue d’un accident ( 1/30 000 pour une P max inf à 30m, 1/3000 au delà de 40m) - doit veiller à ce que les moniteurs du club soient prêts à faire face à cette éventualité …

Pronostic vital et/ou fonctionnel ± engagé Les ADP : une cause : les lois physiques régissant la vie sous pression une gravité variable : Pronostic vital et/ou fonctionnel ± engagé

un dénominateur commun : apparition de gaz dans l’organisme à la remontée

Les Bulles… Conséquence de : * la sursaturation tissulaire en gaz neutre  ACCIDENTS DE DESATURATION * et/ou de l’effraction alvéolaire  BAROTRAUMATISME PULMONAIRE

Classification anglo-saxone des ADD TYPE I : Accidents cutanés myo-ostéo-articulaires TYPE II : Accidents neurologiques médullaires et cérébraux labyrinthiques cardio-respiratoires

L’accident de plongée : évoqué sur : au moins un symptôme principal dans 85% des cas présent dans les 30 mn suivant l’émersion ou un ensemble de signes significatifs - par les circonstances de survenue

Symptômes initiaux % Trouble sensitif et/ou moteur 39,7 Trouble sensoriel : hypoacousie, vertige, troubles visuels, acouphènes 19,7 Signes fonctionnels : fatigue, malaise, nausée vomissement, céphalée 15,2 Douleur rachidienne 8,1 Troubles de conscience : coma obnubilation,PC 5,5

Symptômes initiaux % Douleur articulaire 3,3 Douleur thoracique 2,9 Dyspnée, hémoptysie 2,2 Trouble des fonctions supérieures : perte de mémoire, aphasie, convulsion 1,1 Trouble sphinctérien : retard mictionnel ou rétention Signes cutanés 0,7

Circonstances de survenue mais… 60% des accidents de décompression sont consécutifs à une plongée avec respect des procédures

Tableaux cliniques - 1 Détresse : syndrome convulsif détresse cardio respiratoire « …MORITURI… » évoquer : noyade  EGA cérébrale massive (BTP ou « blow-up » ?) préciser les circonstances

Surpression pulmonaire la détresse cardio-respiratoire compromet le pronostic vital : décès rapide par ACR

Surpression pulmonaire les signes pulmonaires : détresse respiratoire dyspnée, douleur rétrosternale , crachats hémoptoïques… les signes neurologiques dominent le tableau: inconscience, coma , convulsions circonstances - débutant + panique - plongeur confirmé + panne d’air  panique - remontée rapide blocage respiratoire

« Décompression explosive » la détresse cardio-respiratoire ,si elle existe ,compromet le pronostic vital immédiat La détresse neurologique isolée fait le pronostic vital retardé

« Décompression explosive » les signes neurologiques dominent le tableau: inconscience, coma , convulsions… Circonstances : plongeur confirmé, après plongée profonde et longue remontée rapide ++ blocage respiratoire ?

C.A.T. : Alerter … message de détresse au : CRA 15 CROSS dans la sérénité : se préparer à cette éventualité …

C.A.T. La qualité des gestes de premiers secours (et la médicalisation d’urgence) conditionne le pronostic vital

C.A.T. : ressusciter… Prise en charge de la détresse vitale : Assurer l’oxygénation: liberté des VAS ventilation / O2 circulation / MCE « tenir jusqu’à l’arrivée des secours ! »

Tableaux cliniques - 2 Un déficit sensitif et / ou moteur  étendu  massif  précoce / émersion Le pronostic fonctionnel est engagé Tenir compte des premiers signes décrits et préciser les circonstances de survenue

L’accident neuro cérébral par SP ou de désaturation caractérisé par des signes - d’emblée à leur paroxysme - immédiats à l’émersion -d’évolutivité favorable spontanément ou sous prompt secours

L’accident neuro cérébral par SP ou de désaturation : SP/ADD différenciés par - les signes * neurologiques purs : ADD (ou SP) * neuro et pulm : SP (ADD associé ?) - les circonstances de survenue

L’accident neurologique médullaire de désaturation caractérisé par : un déficit atteignant les MI richesse des signes de la caricature, « la paraplégie du plongeur » aux formes frustres délai d’apparition des signes : de qques mn à plusieurs heures évolutivité spontanée ou sous prompt secours, capricieuse Aucun facteur prédictif de l’évolutivité

Tableaux cliniques - 3 Des vertiges : *  important et sans équivoque / naupathie * nausées  vomissements paroxystiques+++ * à la remontée ou à l’émersion évoquer -ADD labyrinthique cérébelleux - OBT OI Pronostic fonctionnel engagé

Tableaux cliniques - 4 Séméiologie pulmonaire isolée = dyspnée/polypnée gêne respiratoire par « oppression thoracique » douleur rétrosternale toux paroxystique crachats saumonés : déclenchant les secours évoquer - BTP pur (++) - ADD respiratoire - oedème pulmonaire d’immersion

Tableaux cliniques - 5 Douleurs - épigastriques isolée : projection d’une douleur lombaire - sous-scapulaire : projection d’une douleur dorsale - myo-articulaire : évoquer l’OAM

C.A.T. La qualité des gestes de premiers secours (et la médicalisation d’urgence) conditionne le pronostic fonctionnel

Rationnel de la CAT : Les recommandations de la 2ème Conférence Européenne de Consensus sur le traitement des accidents de décompression de la plongée de loisir Marseille mai 1996

1- « La prise en charge efficiente d’un ADP de la plongée loisir ne peut se faire qu’en service spécialisé défini comme étant l’ensemble chambre hyperbare – équipe médicale et paramédicale hospitalière entraînée » Recommandation de type I

- Permettre au régulateur médical de bien faire son métier … Donc : - Alerter - Permettre au régulateur médical de bien faire son métier …

2- « L’ADP est une urgence médicale  vraie qui doit toujours bénéficier d’un délai de recompression thérapeutique le plus court possible et être orienté d’emblée du site de l’accident vers le service spécialisé receveur le plus proche » Recommandation de type I

- Alerter sans attendre - Permettre au régulateur médical de Donc : - Alerter sans attendre - Permettre au régulateur médical de bien faire son métier afin que l’EVASAN se fasse d’emblée vers un service spécialisé

3- « Il ne faut pas pratiquer de recompression thérapeutique initiale par réimmersion » Recommandation de type I

C.A.T. -1 Prompt secours : Univoque Ayant fait la preuve de son efficacité Codifié : O2 + réhydratation (+ aspirine)

jusqu’à la recompression C.A.T. - 2 Simplicité des gestes à effectuer / complexité clinique : Oxygène  dénitrogénation  oxygénation  compensation jusqu’à la recompression Remplissage  correction hémoconcentration eau ;pas de solution sucrée ; 1 litre en 30 mn Médicaments - Acide Acétyl Salicylique = 500mg sur le site

C.A.T. - 3 Urgence du tt spécialisé : Les accidents de plongée = urgences médicales vraies Urgence du tt spécialisé : maintien sur place, évasan non médicalisée , vers service non spécialisé, moyen d’évasan = décision d’équipes médicales entraînées

Conclusion Pronostic vital = précocité de la « ressuscitation » Pronostic fonctionnel = précocité : * de mise en œuvre de l’ONB * du Tt spécifique hospitalier mais il existe des cas « récalcitrants », des évolutions « paradoxales » 4 à 10% de séquelles

A retenir : - ADP possible en dehors de toute faute technique pathologie au décours d’une plongée autonome : ADP potentiel - ne pas sous-estimer les évolutions favorables

BONNES PLONGEES