Abus et /ou sévices sexuels A.EDDI, P. SANTANA, R. WAKIM Faculté de médecine Paris VII Décembre 2005

Cas clinique Mlle L., 14 ans, consulte pour fatigue. Vous demandez des précisions : « je ne veux pas aller à l’école », puis pleurs ! Vous posez des questions sur son entourage : silence refus d’un examen clinique et persistance de sa demande Sensible à sa détresse, vous lui donnez un certificat pour une semaine …

Cas clinique (suite) Une semaine plus tard, elle revient, triste et anxieuse Aux questions que vous lui reposez, elle ne répond pas Vous lui dites: « et avec tes parents » ? Silence, puis entre 2 sanglots, « Mon père me touche » Et elle ajoute : « depuis 4 à 5 ans »

Cas clinique (suite) Examen du dossier : il y a 4 ans, à l’age de 10 ans, consultations pour « hémorroïdes » Ceci confirme vos certitudes Que faites vous?

Dans ce cas particulier Sévices sexuels : nécessité d’un examen avec prélèvements surtout si < 72h, donc prise en charge spécialisée Inceste : idem + expertise mentale et médico-psychologique Si demande de plainte, Commissariat / gendarmerie pour réquisition, PUIS examen médico-judiciaire en CENTRE SPECIALISE. Prise en charge obligatoire à la Brigade des Mineurs, 12 Quai de Gesvres, Paris 4ème, PUIS examen à l’hôpital Armand Trousseau (12ème) ou unité médico-judiciaire pour enfants.

Définitions Abus sexuel : participation d’un enfant ou d’un adolescent mineur à des activités sexuelles, qu’il n’est pas en mesure de comprendre, qui sont inappropriées à son age et développement psycho sexuel, Qui transgressent les tabous sociaux qu’il subit sous la contrainte, Par violence, Par séduction.

Définitions juridiques Abus sexuel: « activité sexuelle à laquelle une victime est incité ou contrainte par un agresseur sur lui même, sur elle même ou sur une tierce personne, et ce contre son gré, par manipulation affective, physique, matérielle ou usage d’autorité», sans violence physique Abus sexuel sans contact physique: harcèlement, contact téléphonique, exhibitionnisme Abus sexuel avec contact physique: attouchement, baisers, caresses Agression sexuelle: atteinte sexuelle avec violence, menace ou surprise Viol: pénétration sexuelle avec violence, contrainte menace ou surprise En France on parle d’abus sexuel en dessous de 15 ans

Epidémiologie En France, en 2001 Aux Etats-Unis Dans le monde 5900 enfants victimes déclarés 1 fille sur 8 1 garçon sur 10 Pics des abus sexuels : 6 ans & 13/14 ans Aux Etats-Unis 250 000 nouveau cas/an soit 1% des enfants Dans le monde 10 à 30% des filles, dont 4 à 5% de viols 10 à 15 % des garçons, dont 3% de viols

Les agresseurs 97% des agresseurs sont des hommes 85% des agresseurs sont connus de la victime 8 fois sur 10 les abus sont répétés 3/4 des abus sont commis par l’entourage familial : 1/3 par père 1/5 par les beaux-pères 1/20 par les grands parents 1/20 par les frères et sœurs Ou par des familiers: baby-sitter, enseignants, éducateur, médecin….

Signes cliniques révélateurs Traumatisme des OGE mal expliqué IST Demande de contraception, d’IVG, ou grossesse Colopathie, dysménorrhée Troubles du comportement (insomnie, repli sur soi, échec scolaire), voire psychiatriques, ou violences Troubles du comportement alimentaire Fugues, absentéisme scolaire, automutilations, tentatives de suicide Evolution vers une sexualité à risque

Si danger immédiat Signalement immédiat au Procureur de la République ou à son substitut. (permanence téléphonique 24h/24h au Tribunal de Grande Instance) Police ou gendarmerie si ville sans TGI Pouvoir coercitif : saisit le Juge d’Instruction pour poursuites des auteurs devant le Tribunal Correctionnel

SIGNALEMENT Document destiné à une autorité administrative ou juridique, adressé par le médecin à son destinataire. Jamais remis à un Tiers. Tous les moyens possibles : téléphone (119), fax, lettre Garder un double dans le dossier du patient ++ En pratique : le destinataire est le plus souvent le Procureur de la République ou son substitut. (le commissariat ou gendarmerie de quartier connaissent les magistrats de garde (24/24h). Si le patient est majeur, son consentement est obligatoire. Tous les moyens sont possibles dans l’urgence, mais la confirmation écrite est indispensable

Délai de Prescription Pénal: Civil Pour les victimes mineures Si Viol: plainte recevable jusqu’à l’age de 28 ans Si Abus ou Violence sans viol, plainte recevable jusqu’à l’age de 21 ans, sauf si circonstances aggravantes (28 ans) : Agresseur = ascendant, beau père ou abusant de l’autorité conférée par les fonctions (enseignant, médecin) ou viol en réunion Civil Plainte recevable jusqu’à l’age de 38 ans Si révélation de faits anciens, article 44 du code de déontologie (ne jamais conseiller l’oubli)

Conséquences des abus sexuels (1) Fonction du degré : de préparation de l’enfant à un événement de ce genre de réaction de son environnement s’il en parle

Conséquences des abus sexuels (2) Si l’enfant : a reçu une éducation sexuelle, a un minimum de connaissances sur les agressions sexuelles, A un entourage (parents, environnement) prêt au dialogue Une « rencontre » brève avec un étranger, n’aura pas d’effet sérieux et durables. L’enfant réagira lui même à cette situation.

Conséquences des abus sexuels (3) Au contraire, si l’enfant : n’a pas reçu une éducation sexuelle, que pour lui le sexe est un sujet tabou, source de fautes ou de péchés et que les parents, l’environnement, dramatisent l'événement, Réaction de panique suivie de sentiment d’anxiété et de culpabilité

Conséquences des violences sexuelles Choc psychologique Anxiété Etat dépressif Cauchemars Isomnie Psychothérapie Durée et intensité des troubles fonction du comportement de l’entourage

Conséquences de l’inceste Plus graves et durables. Fonction de : l’age de début, la durée, la qualité de l’agresseur Sentiment de culpabilité, de honte entraînant état dépressif, comportement suicidaire et problèmes sexuels à l’age adulte. Répétition transgénérationelle D’autant plus important que l’inceste survient dans le jeune age, dure des années, et que l’agresseur est le père ou beau père

Conduite à tenir Prévention Education sexuelle des enfants et des jeunes adolescents Eliminer les tabous Informer l’enfant des circonstances de survenues des agressions sexuelles Thérapie familiale pour les familles à risque

Téléphones utiles PMI : 94-96 quai de la Râpée : 01 43 47 73 57 Allo enfance maltraitée : 0800 05 41 41 ou le 119 Fil santé jeunes : 0800 235 236 de 8h à minuit Ligne Azur Sexualité : 0801 20 30 40 du lundi au samedi de 17h à 21h Info I.V.G. Ile de France : 01 47 00 18 66 du lundi au vendredi de 12h à 19h

Le 119 Service National d'Accueil Téléphonique pour l'Enfance Maltraitée (SNATEM), communément appelé « Allô Enfance Maltraitée ». Existe depuis 1989 (N° simplifié en 1997) - Permanence 24/24h Réponse aux particuliers et aux professionnels En 2002 : 25 836 demandes d’aides immédiates + transmission à l’ASE ( 31 913 enfants concernés)

Consultations médico-judiciaires Pour les adultes : 75 : Hôtel-Dieu 1 pl Parvis Notre Dame 75004 Paris - 01 42 34 82 34 91 : Centre Hospitalier Sud Francilien (Site Louise Michel) r Pont Amar 91080 COURCOURONNES - 01 69 13 60 00 92 : Hôpital Raymond Poincaré 104 bd Raymond Poincaré 92380 Garches - 01 47 10 79 00 93 : Hôpital Jean Verdier av 14 Juillet 93140 Bondy - 01 48 02 66 66 78 : Centre Hospitalier Intercommunal de Poissy Saint Germain en Laye  10 r Champ Gaillard 78300 Poissy  -01 39 27 40 50 Pour les mineurs : un seul lieu à Paris : Hôpital Trousseau - Paris 12ème (se munir d'une réquisition auprès d'un commissariat de police)

Bibliographie « Les sévices à enfants. Conduite à tenir pour le médecin traitant », rapport 2001 de R. SAURY pour l’Ordre national des Médecins Bulletin national de l’Ordre des Médecins de janvier 2005 « Maltraitance à mineur: les règles du signalement », revue du Prat.T.19 Mars 2005) « Le praticien face aux violences sexuelles », Document réalisé en 2000 et validé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins, la Chancellerie, le Ministère de l’Intérieur et le Ministère de la Défense.