Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI

TUMEURS DE LA PROSTATE ( ADENOME - CANCER ) Quelles questions vous posez-vous ?

Module 1 : Diagnostic de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

La prostate: qu’est-ce que c’est ? une glande sexuelle secondaire de l’homme, située dans le pelvis, de la forme d’une châtaigne (15-20g), Poids environ 15 à 20g max Il faut attendre la publication des études anatomiques réalisées par G V et surtout Mc N, pour avoir une compréhension claire des subdivisions tissulaires et de la région d’origine des pathologies prostatiques : La structure de la glande prostatique décrite par Gil Vernet (1953) différencie une prostate craniale et une prostate caudale.

La prostate: qu’est-ce que c’est ? une glande sexuelle secondaire de l’homme, située dans le pelvis, de la forme d’une châtaigne (15-20g), de structure complexe = les zones (Mac Neal). Poids environ 15 à 20g max Il faut attendre la publication des études anatomiques réalisées par G V et surtout Mc N, pour avoir une compréhension claire des subdivisions tissulaires et de la région d’origine des pathologies prostatiques : La structure de la glande prostatique décrite par Gil Vernet (1953) différencie une prostate craniale et une prostate caudale.

Les zones de Mac Neal HBP K MONTRER PROSTATE DEMONTABLE La description de Gilles Vernet avait était faite dans les années 50 d’après des fœtus. Elle décrivait 2 zones. Cette description est maintenant remplacée par celle proposée par Mac Neal en 1968 (qu’il complète en 1978). L’urétre représente la structure clé autour de laquelle s’arborisent les canaux de chaque région glandulaire. Mac Neal décrit 4 zones et l'on parle désormais d'anatomie zonale de la prostate. - la zone centrale (ZC), postérieure, au contact du bec des vésicules séminales (VS) et traversée par les canaux éjaculateurs (CE), - la zone périphérique (ZP) englobant la glande sur toute sa partie postérieure et latérale et donnant naissance à la majorité des cancers (70 %), - la zone de transition (ZT), formée de deux lobes, situés de part et d'autre de l'urèthre prostatique. Elle donne naissance à l'HBP ainsi qu'à environ 20 % des cancers, - la zone du stroma fibromusculaire antérieure (SFMA), - la zone des glandes péri-uréthrales (GPU) donnant naissance au lobe médian. K

4 zones : - FIBRO MUSCULAIRE ANTÈRIEURE : rôle dans la miction (représente une résistance importante qui se lève de façon active pour faciliter la miction, au niveau du col) - INTERMÉDIAIRE ou DE TRANSITION : 2 lobes de part et d’autre de l ’urètre; c ’est dans cette zone que se développe l ’HBP; mais aussi 40% des K - CENTRALE : conique, médiane et postérieure; 1 à 3% des K - PÉRIPHÉRIQUE : englobe presque entièrement l ’ensemble de la glande, à l ’origine de la majorité des K (60%)

ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE AJOUTER UNE IMAGE D’ECHOGRAPHIE

La prostate : où est-elle ? - dans le pelvis (petit bassin) - elle entoure le carrefour urogénital (urèthre prostatique) : rôle sur la continence et la sexualité

La prostate : que fait-elle ? - Excrétion : sperme PSA, Zn, Bicarbonates, Phosphatases Acides,… - Sécrétion : PSA Excrétion : son fluide représente environ 30% du volume de l’éjaculat Zn, bicarbonates, acide citrique, cholestérol,… Protéines : PSA, PAP, PSP94… Zn : cation retrouvé à la + forte concentration parmi les électrolytes présents. Rôle : activité antibactérienne, liquéfaction Le PSA (Prostatic Spécific Antigen - antigène spécifique de la prostate) : Wang 1977 ou 79 ? glycoprotéine exclusivement produite chez l ’homme dans le tissu prostatique (chez femme dans glandes para urétrales) Rôle: reliquéfier le sperme par hydrolyse de 2 protéines sécrétés par les vésicules séminales qui gélifient l’éjaculat Reflet de l’épithélium glandulaire prostatique. Toute pathologie de cet épithélium fait donc monter les pSA : en particulier hyperplasie ou K (mais aussi prostatite) La PAP - mise en évidence en 1935 En réalité il d’agit de 6 isoenzymes présentes de façon variable dans de nombreux tissus de l ’organisme. L’isoenzyme 2a représente 95% de l’activité de la PAP de la prostate Protéine la + abondante du fluide prostatique (25%) Rôle: mal connu PSP : protéine de sécrétion prostatique; rôle ? ----- Notes de la réunion (25/05/11 14:12) ----- L carnitine = liquide de

L’éjaculat (2-6ml) Éjaculat = spermatozoïdes + plasma génital Le plasma génital est composé à : 70% par sécrétions des vésicules séminales 10% par sécrétions des testicules – épididyme 20% par le liquide prostatique Éjaculation (dans l’ordre) = liquide prostatique, spermatozoïdes, liquide des vésicules séminales « artillerie - infanterie - intendance »

II - Qu’appelle-t-on un adénome de la prostate ? Il faut distinguer : - l’ HBP microscopique - l’ HBP macroscopique - l’ HBP clinique La déformation centrale est liée au fait qu’on a mis une sonde Canaux éjaculateurs K

PRÉVALENCE (%) de l’ HBP HBP microscopique 90 80 70 60 50 40 30 20 10 PREVALENCE HBP macroscopique HBP chirurgicale À partir de 0 ans début croissance de la prostate;  à la puberté À partir de 20 ans début HBP micro À partir de 40 ans début HBP macro À partir de 50 ans 40 % HBP micro À partir de 60 ans 40 % HBP macro À partir de 70 ans 20 % HBP chirurgicale À partir de 80 ans 90 % HBP micro et 50% HBP macro 30 40 50 60 70 80 AGE

Définition anatomo-pathologique C’est un adéno-myo-fibrome des glandes du muscle de la fibrose Ce n’est PAS une Hypertrophie (bénigne) de la prostate C’est une Hyperplasie bénigne de la prostate Hypertrophie = création de tissu nouveau (ex. rein unique après néphrectomie) Hyperplasie = augmentation de volume par X cellulaire : ex. augmentation taille foie Fibrome : tumeur bénigne du tissu conjonctif (ayant un rõle de remplissage, de soutien et de protection), formée de fibroblastes (cellules jeunes dont le développement forme les fibres et la substance fondamentale de ce tissu). Adénome est une tumeur bénigne dont le développement s'opère au niveau d'une glande et qui a pour caractéristique de reproduire la structure de cette glande. La prostate a la même structure glandulaire que chez la femme; par contre chez la femme pas d’adénome, seulement myo-fibrome

Facteurs favorisants de l’HBP ? - Ethniques ? - Environementaux ? - Alimentaires ? - Habitudes sexuelles ? - Tabac ? - … - Un facteur favorisant + + + : l’AGE ! Familiaux ? (parents : non) Racial : supprimer et remplacer par ethnie L’adénome est ostrogénodépendant mais pas de la testostéone (des métabolites oestrogenes liés de la dégradation de la testostérone) Phtytoestrogénes (Soja) probablement attention Le vin blanc favorise la dilatation des veines du petit bassin donc plus de troubles prostatiques tous les aliments épicés sont des veinodilatateurs qui augmentent la circulation veineuse au niveau du petit bassin donc la stase veineuse donc l’oedeme prostatique.

Quels sont les signes d’appel d’un adénome de la prostate ? Troubles mictionnels classés en : - signes irritatifs = pollakiurie, impériosités - signes obstructifs = dysurie, rétention

Quels sont les examens cliniques d’un adénome ? Il n’y en a qu’un ! le T.R. augmentation de volume lisse, régulière, souple, indolore

 Le T.R. - pour qui ? = troubles mictionnels - quand ? = avant tout examen complém. - que rechercher ?  volume : perte du sillon médian  consistance : élastique - quelle position ? A mettre en page

T.R en décubitus dorsal

T.R en genu pectoral

Quel est le bilan minimum devant un adénome suspecté sur la clinique ? - imagerie : échographie urinaire - biologie : PSA Créatininémie ECBU - (débitmétrie) : débit maximum / résidu

Bilan Minimum

1 - l’échographie Pourquoi ? Bilan morphologique de l’appareil urinaire, recherche de résidu Comment ? par voie abdominale/endo rectale Combien ? (56,70€/70-80€)

Ce que je dois rechercher dans un compte-rendu d’échographie Rein : absence de calcul, de tumeur du parenchyme rénal absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles Vessie : muqueuse régulière : pas de T.V. absence de calcul résidu post mictionnel : !! résidu induit Prostate : volume, en cc ou en gr (nle < 20)

2 - Le PSA : nle < 4 ? PSA en dessous de la normale : n ’élimine pas un cancer PSA élevé (jusqu’à 5 fois) : ne signifie pas un cancer (adénome, prostatite) PSA intermédiaire (x 2 ; x 3)  PSA libre / PSA total : < 10 % = cancer > 20 % = adénome > 10 et < 20 % = ?

3 - La Créatininémie Pourquoi ? 1,40 € reflet de la fonction rénale important en cas de rétention vésicale incomplète (retentissement sur le haut appareil) 1,40 €

4 - l’E.C.B.U. Pourquoi ? 22,00 € (avec ATB) rechercher une autre pathologie devant : une hématurie une leucocyturie la présence de germes 22,00 € (avec ATB)

5 - La débitmètrie Pourquoi ? Où ? Comment ? Combien ? quantification de l’obstruction Où ? tout urologue possédant un débitmètre Comment ? uriner dans un entonnoir couplé à un enregistreur de débit Combien ? - 14,20€, (non facturable avec un C/ CS)

La débitmétrie : interprétation Le débit maximum urinaire doit être > 15 ml/sec pour un volume uriné > 150 ml, mais il décroît avec l’âge même sans obstacle (faiblesse du detrusor). Allure de la courbe.

----- Notes de la réunion (25/05/11 14:36) ----- temps d'une miction noraml 20sec

LES PIÈGES DIAGNOSTICS Rechercher les signes : associés : hématurie, fièvre ou dissociés : irritatifs - obstructifs

1 - Troubles mictionnels + Hématurie (macro ou micro)  Eliminer une tumeur de vessie - ECBU : hématies +++ - Echographie - Cytologie urinaire : + (G3) - Cystoscopie / Fibroscopie Echographie : lacune vésicale

2 - Troubles mictionnels + Fièvre  Prostatite - brutalité d’installation - T.R. - ECBU - PSA  Prostatite c’est la « grippe du mois de juillet » - brutalité d ’installation - aggravation des troubles mictionnels - T.R. : douleur - ECBU : pyurie ± germes La prostate se defend moins bien car immunoligiquement se défend moins bien pour préserver ses sécretions sexuelles (spermatozoïdes) Tt de 20 jours d’une quinolone cipro ou ofloxacine

3 - Dysurie prédominante  Rétrécissement de l’urèthre - Antécédent d’uréthrite, de sondage - Débitmétrie : tracé plat - Cysto-uréthrographie rétrograde et mictionnelle  Rétrécissement de l’urèthre - Antécédent d’uréthrite, de sondage - Débitmétrie : tracé plat - Cysto-uréthrographie rétrograde et mictionnelle : la sténose

4 - Dysurie et Pollakiurie : seulement adénome ?  En fait un diagnostic à éliminer : Le CANCER de la prostate - T.R. - PSA Classiquement dysurie prédominante (K évolué) mais notion ancienne - T.R. : nodule dur - PSA : supérieur à la normale - Echographie : ??

Les pièges diagnostics La dysurie du K est historique car seulement qd évolué

Traitements de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) Module 2 Traitements de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

A - Traitements médicaux B - Traitements chirurgicaux

A - Traitements médicaux Inhibiteurs de la 5  réductase  bloquants Extraits de plantes

1 - Inhibiteurs de la 5  réductase Finastéride : CHIBRO-PROSCAR ® Dutastéride : AVODART ® AVANTAGES : - réduction du volume prostatique (1/3 en 18 mois; si prostate > 60g) -  des R.V.C. -  des hématuries liées à adénome INCONVENIENTS : - troubles sexuels : éjaculation, érection  de moitié du PSA Ils sont d’autant + efficaces que la prostate est grosse puisque diminution vol en % du poids total RCV rétention vésicale complète Le fait de diminuer l’épithélium diminue la vascularisation. Donc il y aurait moins de saignements La diminution de la testostérone, est responsable des troubles sexuels (diminue les taux circulants de dihydrotestostérone (DHT) en inhibant les isoenzymes de type 1 et de type 2 de la 5-alpha réductase, responsables de la transformation de la testostérone en 5-alpha-DHT. ) Finastéride: CHIBRO-PROSCAR Dutastéride :AVODART L'effet du dutastéride sur la distribution des cheveux n'a pas été formellement étudié pendant le programme d'études de phase III. Cependant, les inhibiteurs de la 5-alpha réductase peuvent réduire la perte des cheveux et peuvent induire la repousse des cheveux chez les sujets avec une alopécie de type masculin (alopécie androgénique masculine). A la 52e semaine, les pourcentages moyens de réduction par rapport aux valeurs initiales, du nombre total de spermatozoïdes, du volume de l'éjaculat et de la mobilité des spermatozoïdes étaient respectivement de 23 %, 26 % et 18 % dans le groupe dutastéride par rapport au groupe placebo. La concentration et la morphologie des spermatozoïdes étaient inchangées.

2 -  bloquants AVANTAGES INCONVENIENTS alfuzosine : URION®, XATRAL®, doxazosine : ZOXAN® tamsulosine : JOSIR®, MECIR®, OMEXEL®, OMIX® térazosine : DYSALFA®, HYTRINE® silodosine : SILODYX®, UROREC® AVANTAGES effet rapide amélioration dysurie INCONVENIENTS hypo TA (20 %) (alfusosine, doxazosine) => urosélectivé (tamsulosine) éjaculation rétrograde (10%) (tamsulosine), 20% (silodosine) échappement thérapeutique (alfuzosine) Le 1er a été l’Uroalpha mais arrêté car augmentation transaminases Cible : le muscle relâchement en inhibant les fibres alpha Action en 10j max Le plus uro sélectif est la tamsulosine donc pas d’effet hypoTA. On peur donc le prescrire le matin; mais plus d’éjaculation car plus de fibre lisses qui ferment le col quand éjaculation d’où éjaculation rétrograde L’échappement thérapeutique n’empêche pas de donner un autre de la même classe

3 - Extraits de plantes pygeum africanum : TADENAN® serenoa repens : PERMIXON® AVANTAGES - Aucune contre-indication - Aucun effet secondaire INCONVENIENTS Aucun (allergie, interactions médicamenteuses) Les sages en Afrique mangeaient du Prunier d’Afrique. M. DEBAT qui faisait de safaris s’est aperçu qu’ils pissait mieux Serenoa repens : Palmier de Floride » ou « Chou palmiste » Ne seront jamais génériqués car c’est une « soupe »

Quel(s) médicament(s) choisir ? HBP = Adéno Myo Fibrome ADENO = Epithélium glandulaire  finastéride, dutastéride  serenoa repens MYO = Musculeuse prostatique et uréthral   bloquants FIBROME = Fibrose prostatique/vésicale  pygeum africanum HBP : c’est une tumeur composite, ce n’est pas une tumeur simple -> Donc plusieurs cibles d’action possibles Serenoa repens : PERMIXON Finastéride: CHIBRO-PROSCAR Dutastéride : AVODART Pygenum africanum :TADENAN

B - Traitements Chirurgicaux 1 - CLASSIQUES (traitements de référence) RTUP (résection trans urétrale de prostate) Adénomectomie 2 - EN EVALUATION Laser holmiun TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation) Thermothérapie Cryothérapie A faire Photos 1-2-3-4-5 + schémas pour dias de chaque technique Prothèse : 3 risques - l’urine est lithogéne donc calcul en haut dans la vessie, décrochage vers l’uretre ou la vessie pousse épithélium urétral autour de la sonde qui bouche Chariere c’est la circonférence. La diviser pat pi pour avoir le diamètre en mm Chariere 20/3 ) 7mm Un urètre c’est 0mm, en dehors des mictions et 10mm pd la miction Tuna : 2 éléctrodes dans la prostate et on passe le courant -> coagule le tissus

1 - RTUP AVANTAGES - exérèse du tissu adénomateux - pas d ’incision - hospitalisation courte INCONVENIENTS - exérèse partielle - hémorragie - sténose urétrale (2 %) - incontinence (0.5 %) - éjaculation rétrograde (90 %) BENEFICE + + On n’enlève pas TOUT le tissu mai DU tissu adénomateux

Endoscopie de l’urétre de l’homme

La RTUP

La RTUP

2 - Adénomectomie AVANTAGES - exérèse de tout le tissu adénomateux - le meilleur résultat fonctionnel à long terme INCONVENIENTS - incision sus pubienne - hospitalisation (8 jours) - éjaculation rétrograde (100 %) BENEFICE + + +

Conséquences sexuelles de la chirurgie de la prostate ERECTION = fonction de l’âge EJACULATION = rétrograde LIBIDO = inchangée ? ORGASME = modifié  INFORMER LE PATIENT + + +

Indications thérapeutiques 1- Relatives - symptômes = gêne - retentissement = résidu (R.V.I.) - score symptômes IPSS (8-18-35) 2 - Absolues - complications = - rétention (R.V.C.) - adénomite - insuffisance rénale obstructive Si quelqu’un fait une RCV dans l’année se remettra en RCV

Evaluation des troubles mictionnels = les « scores symptômes » Objectivité ? Questionnaire auto administré.

Score IPSS International Prostate Score Symptom (IPSS) « Au cours du dernier mois écoulé… » 4 symptomes irritatifs 3 symptomes obstructifs Total de 0 à 35 [1 qualité de vie]

Qu’est ce qu’on fait de ces scores ? IPSS ABSENTION 0 à 8 Tt MEDICAL 9 à 18 Tt CHIRURGICAL > 18

A - Abstention - SF = PKN < 2 dysurie modérée pas de fuite urinaire - TR = quelque soit le volume - Echo = pas de résidu vésical - DM  15 ml/sec - IPSS  8

A - Abstention - Quelle surveillance ? Règles hygiéno-diététique Surveillance annuelle : clinique.

B - Traitement médical - SF = PKN > 2 Dysurie modérée Pas de fuites urinaires - Echo = Résidu vésical < 100 ml - DM = 10 - 15 ml/sec - IPSS = 9 - 18

B - Quel traitement médical ? -  bloquants = attention aux risques d’hypoTA et d’éjaculation rétrograde - inh. de la 5  réductase = si pas de K de la prostate suspecté, si prostate > 60g - extraits de plantes = aucune contre-indication

B - Traitement médical : quelle surveillance ? - clinique : semestrielle - biologique (PSA) : annuelle - échographique : annuelle

C - Traitement chirurgical - SF = gêne fonctionnelle ou sociale - Echo = présence d’un résidu vésical > 100 ml) - DM = < 10 ml/sec - IPSS > 19

C - Quel traitement chirurgical ? RTUP si prostate < 60 g si petit diverticule de vessie si petits calculs de vessie (< à 1 cm) Adénomectomie si prostate > 60 g si calculs vésicaux associés si volumineux diverticule de vessie Laser si prostate < 60g et pas de tt AVK DESSIN 1

C - Complications de la chirurgie RTUP hémorragie infection incontinence Adénomectomie hémorragie

D - Incontinence urinaire après chirurgie Deux mécanismes : - hyperactivité vésicale (30 %) : infections, détrusor - lésions sphinctérienne (< 2 %) Traitement - infection (ECBU +) = antibiothérapie - détrusor hyperactif = anticholinergiques - lésion sphinctérienne = rééducation,… FAIRE ORDONNANCE TYPE DE REEDUCATION POST OP POUR TROUBLES MICTIONNELS - lésion sphinctérienne = rééducation, voire sphincter artificiel Lésions sphincterienne entraine incontinence d’effort (par ex. qd on tousse) Hyperactivité

Rapport efficacité / invasitivité-effets indésirables des traitements de l’HBP

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP 1 - INFORMER 2 - RASSURER 3 - SURVEILLER

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (1) 1 - INFORMER sur les troubles urinaires transitoires et les conséquences génitales 2 - RASSURER : DYSURIE = disparition en quelques jours POLLAKIURIE = disparition en quelques mois CONTINENCE = récupération en quelques semaines INFECTION = ECBU si fièvre ou brûlures mictionnelles HEMORRAGIE = chute d ’escarres entre le 3e et le 20e jour PHOTOS 1 A 3 Pollakiurie : Le fait que la vessie comprenne qu’il n’y a plus d’obstacle

D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (2) 3 - SURVEILLER : TR et PSA annuel pour surveillance de la coque prostatique (K) DYSURIE : réapparition = Sténose uréthrale POLLAKIURIE : réapparition = Repousse adénome HEMATURIE : au delà de 3 mois = Cancer de vessie ?

Nous vous remercions

Récréation urologique 1 - L ’origine du mot « sonde » vient de : A - Tube B - Explorateur C - Mer

Récréation urologique 2 - Le mot « urines » est dérivé de : A - Urée B - Or C - Ru (petit ruisseau)

Récréation urologique 3 - Quelle phrase célèbre prononça l ’empereur Vespasien pour faire payer les urinoirs publiques ? A - L ’argent n’a pas d’odeur B - Le besoin n’attend pas C - Les petits ruisseaux font les grandes rivières L'empereur Vespasien avait établi un impôt sur l'urine que les foulons utilisaient pour le dégraissage des vêtements et des peaux. C'était là une manière, entre autres, de restaurer les finances que ses prédécesseurs avaient fortement obérées. Mais cette décision ne plut pas à son flls Titus, que Vespasien avait pris l'habitude d'associer aux décisions du pouvoir.Suétone rapporte, dans les Vies des douze Césars, que l'empereur, dans la discussion qui l'opposait à Titus, mil sous le nez de ce dernier la première somme d'argent obtenue grâce aux mictions de ses sujets, en lui demandant s'il était incommodé par l'odeur. Son flls ayant répondu par la négative, Vespasien reprit alors: III C'est pourtant le produit de l'urine" . ,

PSA : seuil de décision = 4ng/ml de PSA sérique total Au seuil de 4ng/ml pour le diag. de K : Sensibilité 75% Spécificité : 90% En dépistage individuel, parmi les personnes qui ont un PSA total > 4ng/ml : VPP : 30% VPN : 90% VPP 30% : parmi les personnes qui ont un PSA total > 4ng/ml, 3 sur 10 ont un cancer de la prostate et 7 sur 10 en sont indemnes VPN 90% : au même seuil, parmi les personnes qui ont un PSA total < 4ng/ml, 9 sur 10 n’ont pas de cancer de la prostate et 1 sur 10 en sont atteint

PSA : à quelle fréquence ? Si < 4ng/ml : ne pas effectuer avant un délai de 1 an un nouveau dosage Si < 2ng/ml : pas avant 3 ans