Troubles psychiques Faculté de médecine Xavier Bichat Troisième cycle Demande d ’un travail psychique Jean-Claude Bouix, Jean-Pierre Aubert, Hervé Moula

Demande de travail psychique Trois grandes difficultés : FAVORISER la demande travail d ’écoute et de reprise de certaines formulations du patient au cours des consultations s ’appuyer sur l ’anamnèse et les symptômes EVALUER la demande Souvent implicite ADRESSER le patient au psy.

Demande d ’une psychothérapie Méthodologie Faire émerger cette demande : demande d ’emblée (rare) demande différée, fréquente S ’APPUYER SUR L ’ANAMNÈSE Le bon moment de l ’adresse A qui adresser ?

Evaluer la demande Parler du passé psychique du patient Avez-vous déjà fait une Ψthérapie? Si oui, dites-moi... Sinon, y-avez-vous déjà pensé? Si oui, dites moi… Les préoccupations présentes : viennent alors d ’elles-mêmes Ne jamais dire d ’emblée : je vous conseille une psychothérapie

Emergence d ’une demande Circonstances Parfois d ’emblée, souvent latente Après un long suivi médical Suite à des symptômes récurrents Par désir de se « traiter » autrement Favorisée par une reprise de l ’anamnèse Favorisée par un certain discours du médecin

Demande d ’emblée assez rare Soit demande explicite = adresse Soit demande implicite d ’emblée : Tonalité du discours du patient Capacité d ’élaboration du patient Symptomatologie : répétition handicapante adresse d ’emblée ou après évaluation Rendez-vous à proposer L ’ADRESSE N ’EST PAS UN REJET

Demande différée délicate Après des consultations répétées La demande sera dépendante du praticien : Sa qualité d ’écoute Sa faculté de relever un mot, une expression Sa capacité de suivi Son aptitude à évoquer un autre travail Sa perception du moment de l ’adresse

Reprise de l ’anamnèse (I) S ’appuyer sur elle dans le suivi Chercher les symptômes peu évoqués : Troubles phobiques, sexuels, hallucinations, délire Anorexie, boulimie avec vomissements provoqués L ’approfondir : leur place pour le sujet Questionner l ’ « évidence » : - Dépression il y a 2 ans après séparation

Reprise de l ’anamnèse (II) Votre dernière dépression? C ’était comment? A quelle occasion? Parlez-moi de vos craintes...phobies… A quel moment? Centrées sur qui ou quoi? Et vos attaques de paniques? Décrivez-les… Vos troubles du comportement alimentaire? Précisez…Vous vous faisiez vomir?

Le moment de l ’adresse Temps capital au cours du suivi S ’évalue à l ’aune : des limites thérapeutiques du désir implicite du patient et de ses capacités Ni trop tôt : risque d ’échec Ni trop tard : risque d ’enkystement de la relation médecin-malade

L ’adresse sera toujours nominative Psychanalyste ou Thérapeute cognitivo-comportementaliste (T.C.C.)

Travail Psychanalytique Le cadre L ’analyste entend la plainte du patient comme un discours (inconscient) du patient. C ’est parce que le patient pressent que l ’analyste entend sa plainte autrement que le transfert s ’instaure. Face à face ou sur le (fameux?) divan Séances : nombre par semaine et durée Prix et mode de règlement des séances

Travail Psychanalytique Le transfert Le travail psychanalytique ne se réalise que dans un transfert singulier le transfert est « l ’outil » qui permet le travail Le transfert rend possible: les associations « libres » du patient et l ’utilisation par le patient de ses rêves, lapsus, actes manqués, mots d ’esprit (référencés à son inconscient) les interprétations de l ’analyste

Travail Psychanalytique Bases théoriques I Les hystériques : Charcot puis Freud Découverte de l ’inconscient comme une instance à visée curative (S. Freud) Toute névrose de l ’adulte s ’origine d ’une construction infantile névrotique La notion de refoulement dans la névrose Névrose, psychose et perversion L ’inconscient est structuré comme un langage (Jacques Lacan) signifié/signifiant

Travail Psychanalytique Bases théoriques II Le travail analytique aide l ’analysant à repérer ce qu’il a refoulé parce que c ’était inacceptable pour lui (désir de tuer son frère par exemple) Le symptôme (conscient) venant témoigner d ’un refoulement qui s ’est mal opéré (inconscient)

Travail Psychanalytique Bases théoriques III Permettre au sujet de cerner son Fantasme (inconscient) : ce qu ’il a construit et qui le structure Tout au long de sa cure, le patient devra vaincre ses propres résistances avec l ’aide de l ’analyste : Rationalisations, intellectualisations, résistances, défenses

Approche psychanalytique Expertise collective INSERM Efficacité prouvée pour les troubles de la personnalité Amélioration significative dans la dépression majeure traitée par anti-dépresseurs Présomption d ’efficacité pour le trouble panique (sous anti-dépresseurs) et pour l ’état de stress post-traumatique

Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre I Type de relation = collaboration empirique Elle est fondée sur : La chaleur, l ’empathie, l ’authenticité, le professionnalisme, la confiance, l ’acceptation La relation thérapeutique s ’organise dans « l ’ici et maintenant » : Problèmes concrets à résoudre Testing des hypothèses thérapeutiques

Thérapies cognitivo-comportementales Le cadre II Durée des séances: 30 à 45 minutes Etalées sur trois à six mois Les séances sont limitées en nombre: 10 à 20 : troubles anxieux ou dépression une centaine pour troubles de la personnalité et réhabilitation des sujets psychotiques

Thérapies cognitivo-comportementales Indications Les principales indications : Les troubles phobiques ou anxieux Les troubles obsessionnels-compulsifs Dépression non mélancoliforme Les indications certainement utiles : Alcoolisme, tabagisme, sevrage BZD, boulimie Douleurs chroniques, stress post-traumatique Problèmes de couple, problèmes sexuels Réhabilitation psychosociale des schizophrènes

Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques I Fondées sur la notion de schémas cognitifs : structure imprimée sur l ’organisme par l ’expérience stockés dans la mémoire à long terme Sélectionnent et traitent l ’information de manière automatique (non consciente)

Thérapies cognitivo-comportementales Principes théoriques II Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité :  Stratégies individuelles d ’adaptation  Interactions entre comportements, émotions, attention et mémoire  Préjugés et attitudes irrationnelles  Modèles adaptatifs sélectionnés qui deviennent inadaptés (dans les pathologies)

Thérapies cognitivo-comportementales Evaluation OMS 1993 Rapport coût-efficacité favorable dans : Le trouble panique L ’agoraphobie La phobie sociale Les TOC Le stress post-traumatique La dépression La schizophrénie

Bibliographie Sigmund Freud et Jacques Lacan Cottraux J. Impact médecin, les dossiers du praticien. 2000, Les thérapies comportementales et cognitives, n°492 Expertise collective INSERM (mises à jour en 2004)