LANAES Situation actuelle et problématique G Jeunehomme, mai 2003

LES ORIGINES - ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de lhospitalisation publique et privée - décret du 7 avril 1997 relatif à lorganisation et au fonctionnement de lANAES

MISSIONS 1) favoriser le développement de lévaluation des soins et des pratiques professionnelles 2) mettre en œuvre la procédure daccréditation des établissements de santé 3) donner un avis sur les prestations remboursables par lAssurance Maladie

MISSIONS (suite) 4) réaliser ou valider des études dévaluation des technologies 5) proposer toute mesure visant au développement de lévaluation 6) diffuser ses travaux et favoriser leur utilisation

Etablissement public de lEtat à caractère administratif, doté de la personnalité juridique, sous tutelle du ministre chargé de la santé

ORGANISATION Le Conseil dadministration : 6 catégories a) personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs des Ets de santé b) représentants des médecins et profs. libéraux c) représentants de lEtat d) représentants de lAssurance Maladie e) représentants des organismes mutualistes f) personnes qualifiées - nommés par ministre chargé de la santé pour 4 ans - président nommé par le ministre

ORGANISATION (suite) Le directeur général * nommé par le ministre pour 5 ans * exécute et prépare les décisions du Conseil dAdministration * représente lANAES en justice

ORGANISATION (suite) Le conseil scientifique (en deux sections) * veille à la cohérence scientifique des travaux Le collège de laccréditation ( membres nommés par le ministre pour 3 ans) * accrédite les établissements de santé

ORGANISATION (suite) Les correspondants régionaux (env 180) * professionnels chargés de participer aux travaux ou à leur diffusion Les experts visiteurs (env 650) * professionnels chargés des visites daccréditation des établissements

RESSOURCES 1) subvention de lEtat 2) dotation globale (Assurance Maladie) 3) redevances des établissements accrédités 4) revenus divers (publications) - autonomie financière sous tutelle du ministre de la santé - contrôle financier de la fonction publique

Lévaluation - établissement de létat des connaissances à un moment donné >> proposition des stratégies diagnostiques et thérapeutiques - aboutit à la publication ou la labellisation de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus - et à lévaluation des actions en santé publique

Lévaluation (suite) 4 missions : - productions de recommandations - évaluation des technologies - évaluation des pratiques - aide à létablissement de la nomenclature

Lévaluation (suite) Les méthodes : avant tout la conférence de consensus - rédaction dune question - analyse bibliographique - travail dun comité dexpert - »gradage » des conclusions et recommandations

Lévaluation (suite) Les résultats : - env. 360 recommandations publiées - env. 1, 2 M de documents dinformations adressés à des professionnels chaque année

Laccréditation Evaluation externe à létablissement, effectuée par des professionnels, indépendante de létablissement ou de ses organismes de tutelle, évaluant lensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à sassurer de la sécurité et de la qualité des soins et à promouvoir leur développement

Laccréditation (suite) - démarche « volontaire » de létablissement - tous les ES doivent lavoir entreprise avant le 31/12/ par une demande du DG de lES - à défaut le DARH peut les inscrire dautorité

Laccréditation (suite) Elle repose sur la réalisation par létablissement dune autoévaluation basée sur un manuel standardisé abordant lensemble des aspects de lactivité Cette autoévaluation doit être collégiale et multidisciplinaire

Laccréditation (suite) Létape suivante est une visite daccréditation menée par des EV (3 à 6) destinée à valider lautoévaluation * aboutit dans les deux mois à la rédaction dun rapport de visite * létablissement dispose de un mois pour faire ses remarques * lensemble est alors transmis au collège daccréditation

Laccréditation (suite) Les 4 niveaux daccréditation sans réserve ni recommandation avec recommandation(s) avec réserve(s) avec réserve(s) majeure(s) Le rapport est transmis au directeur de lES et à lARH Il est accessible au public en version simplifiée Lappel est possible par le Conseil dEtat

Laccréditation (suite) Les conséquences pratiques de laccréditation - sur les autorisations : aucune directe - sur les budgets : aucune directe mais le rapport est adressé au DARH - sur les COM : idem

Laccréditation (suite) A ce jour (mai 2003) : environ 700 établissements accrédités sur 3500 En principe lensemble sera accrédité en 2006

Lavis de la Cour des Comptes (2002) - faible nombre détablissements accrédités - tout établissement est nécessairement accrédité (amalgame) - accréditation globale - ne porte pas sur les pratiques cliniques - ne prend pas en compte les attentes des acteurs de santé (ARH, Assurance Maladie…) - nest pas couplée à la planification, à lallocation de ressources ou aux autorisations

Lallocution Mattei (6 février 2003) - faisabilité dune sous traitance (par cabinets privés)? - régionalisation de la procédure? - accroître la production - lier laccréditation à lallocation de moyens - évaluer les pratiques professionnelles

Lallocution Mattei couplée aux recommandations de la Cour des Comptes se situent en rupture avec les principes fondateurs de toute laccréditation : -évaluation de la globalité dun ES -évaluation de la qualité de prise en charge non limitée aux pratiques de soins -indépendance de lorganisme accréditeur Elles mettent néanmoins en évidence des faiblesses -lenteur de la montée en charge -hétérogénéité des rapports daccréditation

USACanAustrGBF début organisme JCAHOCCAESACSS multiples ANAES origine privé mixteprivéEtat monopole nonoui nonoui obligatoire de fait nonoui

La problématique

Indépendance de lAnaes? - CA nommé - président CA nommé - directeur nommé - conseil scientifique nommé - collège daccréditation nommé - budget fixé par lEtat

Valeur juridique des recommandations de lAnaes? - RMO cf CE, 14 avril 1999 : non opposabilité des RMO, qui perdent toute utilité - autres recommandations? Cf doctrine juridique : ne peuvent lier les magistrats; ne délient pas le médecin de son devoir de formation permanente; existence dautres références utilisables (p ex la littérature médicale étrangère)

Une mission trop vaste? -associer laccréditation des établissements et la totalité de lévaluation est il à la portée dune institution unique? - les travaux de lANAES comportent des aspects non scientifiques qui relèveraient davantage du conseil de lOrdre ou du Comité déthique. Exemple : les recommandations sur linformation du patient, la tenue des dossiers médicauxs

Une optique trop jacobine? - passage insidieux de la recommandation à la norme obligatoire, sous forme conventionnelle ou autre - passage insidieux à un organisme de labellisation de toute recommandation professionnelle, « tutelle » de toute littérature médicale - risque de sclérose? Car il est impossible de tenir en permanence à jour lensemble des travaux de lAnaes

Pour lavenir : 3 dangers - administration : lensemble de lactivité réelle est sous traitée - « usine à gaz » : machine à produire des recommandations détachées de la réalité et dont les professionnels se désintéressent - courroie de transmission : destiné à porter aux professionnels de santé les décisions prises en dautres lieux, laccréditation devient une inspection

Au total : - une entreprise ambitieuse - des missions à recentrer? - des méthodes à moderniser? LANAES doit garder une mission de conseil et non devenir une tutelle des professions de santé