« APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL » Programme DCEM 2 ________________ Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne DCEM2 - Dr. J.BEZ

PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE (A.M) CODE DEONTOLOGIE : article 50 « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention pour le patient des avantages sociaux auxquels il a droit ». CODE SANTE PUBLIQUE : article L 1111-3 « Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer les patients de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie ». Dire si les soins proposés sont remboursables par l’Assurance Maladie. DCEM2 – Dr. J. BEZ DCEM2 - Dr. J.BEZ

CONSULTATION MEDICALE EVALUER L’ETAT CLINIQUE DU PATIENT Le médecin doit faire : Diagnostic médical : propose des actes et des prescriptions Diagnostic médico-administratif : Soins : savoir si remboursables ou pas Capacité de travail : savoir si justifie un arrêt de travail, une invalidité Comparer l’état clinique aux références réglementaires DCEM2 – Dr. J. BEZ DCEM2 - Dr. J.BEZ

CONNAITRE LES REFERENCES REGLEMENTAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE Actes décrits dans les Nomenclatures : CCAM, NGAP, NABM, LPP (appareillage) Médicaments : indications de l’AMM Arrêt de travail : Incapacité Temporaire Totale de Travail (I.T.T.) Affections de Longue Durée (ALD) : liste de 30 affections (ALD 30) remboursées à 100 % Transports : remboursables dans certains cas (ALD avec déficience, AT, ambulance, hospitalisation) Site : ameli.fr Bases de données : Codes (Déontologie, Sécurité Sociale, Santé Publique), HAS, AFSSAPS DCEM2 – Dr. J. BEZ DCEM2 - Dr. J.BEZ

CAS CLINIQUE N° 1 : ANGINE Antibiotiques : France : 1er rang mondial Problème de santé publique : résistance bactérienne Réduction de 25 % en 5 ans : objectif atteint (toujours au 2ème rang ) Test de diagnostic rapide (TDR) : au lit du malade, gratuit Référence : mémo angine Communication auprès des assurés : « les antibiotiques, c’est pas …! » Médicaments : Indications de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) : seules remboursables Hors AMM : mention « NR » ou « non remboursable » sur l’ordonnance Génériques : prescription en DCI DCEM2 – Dr. J. BEZ

CAS CLINIQUE N° 2 : DOULEUR THORACIQUE ALD 30 : - Diabète de type 1 et de type 2 - Artériopathie chronique évolutive avec manifestations cliniques ischémiques PROTOCOLE DE SOINS : - Demande de prise en charge à envoyer au Service Médical - Rempli obligatoirement par le médecin traitant choisi par le patient - Avis du spécialiste ( si nécessaire) ORDONNANCE BIZONE : Seuls les soins en rapport avec l’affection exonérante sont remboursés à 100 % (recommandations HAS) DCEM2 – Dr. J. BEZ

CAS CLINIQUE N° 3 : LOMBO-SCIATIQUE Transports remboursables si : - Ambulance : transport allongé indispensable - Accident de travail - Hospitalisation : entrée et sortie (en CRF) - ALD :  Soins continus ou arrêt de travail égal ou supérieur à 6 mois, exonération du ticket modérateur (ALD 30, hors liste, polypathologie)  Prise en charge si déficience nécessitant un accompagnement Prescription médicale de transport uniquement si remboursable par l’Assurance Maladie (n’est pas un bon de transport). DCEM2 – Dr. J. BEZ

CAS CLINIQUE N° 4 : ETAT DEPRESSIF Arrêt de travail : Uniquement si Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) à justifier sur la prescription Présence au domicile : 9 heures à 11 heures, 14 heures à 16 heures (sauf soins nécessaires) Sorties : Nécessitées par l’état clinique Argumentées médicalement sur la prescription Durée : Celle de l’ITT Renouvellement : Prescripteur initial ou médecin traitant DCEM2 – Dr. J. BEZ