Pr Eric Wiel - SAMU 59 A.Duval - SAMU 59 J.Logeart - CIC ETUDE KETAPERF Pr Eric Wiel - SAMU 59 A.Duval - SAMU 59 J.Logeart - CIC

Étude KETAPERF Type d’étude : Titre long : Étude randomisée, multicentrique et régionale Titre long : Étude comparative Kétamine dose unique versus Kétamine bolus et perfusion continue dans la prise en charge de l’analgésie des douleurs traumatiques des membres en médecine d’urgence préhospitalière

Investigateurs Investigateur coordonnateur principal : Pr Eric Wiel – SAMU Lille Investigateurs associés : Dr Patrick Mauriaucourt – SAMU Lille Dr Franck Legrand – SAU SMUR Armentières Dr Cédric Goze – SAU SMUR Valenciennes Dr Patrick Gosselin – SAU SMUR Lens Dr Ziad Khodr – SAU SMUR Saint-Omer Dr Hacène Moussouni – SAU SMUR Tourcoing Dr Philippe Alarcon – SAU SMUR Maubeuge Dr Philippe Thierry – SAU SMUR Fourmies Dr Pierre Valette – SAMU Arras Dr Jean-Bernard Campagne – SAU SMUR Dunkerque Sébastien Faivre – Interne Anesthésie-Réa CHRU Lille Promoteur : CHRU Lille

RATIONNEL PEC des douleurs traumatiques des membres = situation courante en médecine d’urgence préhospitalière Morphine seule aux doses actuelles souvent insuffisante dans la PEC des douleurs aiguës Kétamine : adjuvant ayant prouvé son efficacité analgésique en association avec la morphine + effet d’épargne morphinique Bilgin H, et al. J Clin Anaesth 2005

OBJECTIFS DE L’ETUDE Objectif Principal : Évaluer l’épargne morphinique induite par la Kétamine en bolus relayé par une perfusion continue (groupe PK), chez les patients victimes de traumatismes périphériques des membres en médecine d’urgence préhospitalière avec EVA ≥ 6 (/10), par rapport à une dose unique de Kétamine (groupe PSSI)

OBJECTIFS DE L’ETUDE Objectifs Secondaires : Évaluer la survenue d’effets secondaires liés à la morphine Évaluer la tolérance de la Kétamine en perfusion continue dans cette indication

CRITERES DE JUGEMENT Critère de jugement principal : Diminution de 20% de la consommation de morphine à T60 min ou à la fin de la PEC si celle-ci est < à 1h dans le groupe traité par Kétamine en perfusion continue Critères de jugement secondaires : EVA à 60 min ou à la fin de la PEC (si celle-ci est < 1h) Incidence de dépression respiratoire, de nausées et vomissements liés à la morphine Survenue d’une sédation ou d’effets dysphoriques liés à la Kétamine

RESULTATS ESCOMPTES Diminution d’au moins 20% des besoins en morphine dans le groupe PK Diminution ou stabilité de l’incidence des effets secondaires liés à la morphine dans le groupe PK Pas de survenue d’effets secondaires significativement + important dans le groupe PK

STATISTIQUES Nombre de sujets nécessaires : 42 patients par groupe (> 37) Randomisation : Réalisée à l’aide d’une table de randomisation, par blocs, envoyés à chaque centre sous enveloppes Réalisée au CHRU de Lille Chaque centre se verra attribué un nombre de blocs adapté au nombre d’inclusions prévues

CRITERES D’INCLUSION Patient âgé de 18 à 70 ans Patient conscient (GCS = 15) Patient présentant un traumatisme périphérique des membres nécessitant une PEC préhospitalière : EVA ≥ 6/10 Patients ayant donné son consentement libre et éclairé (si incapacité à signer = proche qui atteste consentement verbal) Patient assuré social

CRITERES DE NON-INCLUSION Polytraumatisé Patient présentant des troubles de conscience (Glasgow≤14) Patient ayant un ATCD d’allergie à la Kétamine ou à la Morphine Patient présentant une CI à la Kétamine ou à la Morphine : ATCD psychiatriques sévères, ins. respiratoire, ins. rénale, hépatite chronique, ins. coronarienne ou cardiaque, HTIC, thyrotoxicose, plaie du globe oculaire, HTIntra-Oculaire

CRITERES DE NON-INCLUSION (suite) Patient prenant de manière chronique des analgésiques opioïdes Grossesse en cours ou retard de règles Femme allaitante Réalisation d’une ALR Patient refusant le protocole ou n’étant pas apte à en comprendre ou supporter les modalités Patient participant déjà à une autre étude

PROTOCOLE Distribution par la pharmacie centrale du CHRU de Lille de la Kétamine aux pharmacies des centres participants (contact inter-pharmacies) Randomisation des patients respectant les critères d’inclusion par le médecin les prenant en charge après explication du protocole (explication rapide) Signature du consentement éclairé et explication + détaillée durant le transport ou à l’arrivée aux urgences (possible signature par proche) Consentement paraphé et signé par médecin et patient en 3 exemplaires (1 à laisser au patient) Attribution du mode de prescription de la Kétamine (groupe PK ou groupe PSSI) en suivant les indications contenues dans les enveloppes cachetées et numérotées et ouvertes par ordre croissant au fur et à mesure des inclusions

Relevé des ATCD, poids, taille, EVA initiale Monitorage hémodynamique : FC, PANI Monitorage respiratoire : FR, SpO2, ETCO2 nasale Score de Ramsay Dilution : cf abaques dans CRF= f(poids) Kétamine : diluer 1 ampoule de Kétamine 50 mg dans 45 mL SSI, volume final 50 mL à 1 mg.mL-1 Morphine : diluer 1 ampoule de Morphine 10 mg dans 19 mL SSI, volume final 20 mL à 0,5 mg.mL-1 Attention : pas de paracétamol, pas de MEOPA, pas d’AINS, pas de midazolam

KETAMINE BOLUS 0,2 mg/kg à T0 MORPHINE IV 0,1 mg/kg à T5min RANDOMISATION KETAMINE BOLUS 0,2 mg/kg à T0 MORPHINE IV 0,1 mg/kg à T5min GROUPE PSSI : Perfusion continue de SSI GROUPE PK : Perfusion continue de Kétamine 0,2mg/kg/h EVA > 3 EVA < 3 EVA > 3 EVA < 3 MORPHINE IV 0,05mg/kg/5min MORPHINE IV 0,05mg/kg/5min

RECUEIL DES DONNEES / 5min Paramètres vitaux : FC, PAS/PAD, SpO2, FR, EtCO2 EVA Score de Ramsay Évènements : réduction fracture, brancardage, installation dans ambulance, installation sur brancard aux urgences… (tout évènement susceptible d’augmenter la douleur) Réinjection de morphine Survenue de nausées, vomissements, état dysphorique, hallucinations, sédation excessive (« case » effets cliniques) Satisfaction globale du patient, du médecin et de l’infirmier SMUR (notée de 0 à 10) à la fin de l’étude

SORTIE/FIN D’ETUDE A T0+60min ou la fin de la prise en charge préhospitalière du patient (après installation aux urgences) si elle est < à 1h A tout moment si le patient le souhaite Si intervenants multiples (sortie d’étude dès que le patient est pris en charge par un autre médecin) Si évènement indésirable grave

EVENEMENTS INDESIRABLES Algorithme de PEC des évènements indésirables liés à la morphine et/ou à la Kétamine Déclaration des effets indésirables dans le cahier d’observation (gravité, lien de causalité) Déclaration des EI graves transmis au promoteur sans délai par fax au 0320445711

SCORE de RAMSAY Niveau 1 : anxieux et agité Niveau 2 : coopérant Niveau 3 : dort, réponse rapide à la stimulation verbale (voix forte) Niveau 4 : dort, réponse peu claire après stimulation verbale (voix forte) Niveau 5 : pas de réponse verbale (voix forte) Niveau 6 : pas de réponse aux stimuli douloureux

SEDATION EXCESSIVE (RAMSAY > 3) DIMINUTION KETAMINE à 0,1mg/kg/h ATTENDRE 10 min NE PAS REINJECTER DE MORPHINE RAMSAY ≤ 3 RAMSAY > 3 REPRISE PROTOCOLE STANDARD ARRET KETAMINE DEPRESSION RESPIRATOIRE ASSOCIEE : NARCAN 0,1 à 0,2 mg à renouveler si nécessaire

DYSPHORIE / HALLUCINATIONS DIMINUTION KETAMINE à 0,1mg/kg/h ATTENDRE 10 min NE PAS REINJECTER DE MORPHINE RESOLUTION : RESTER A KETAMINE 0,1mg/kg/h REPRISE MORPHINE SELON PROTOCOLE STANDARD PERSISTANCE : ARRET KETAMINE ATTENDRE 10min RESOLUTION : REPRISE MORPHINE SEULE SELON PROTOCOLE PERSISTANCE : MIDAZOLAM 2mg IVD A RENOUVELER SI NECESSAIRE A 5min

NAUSEES / VOMISSEMENTS ODANSETRON 4mg IVD

BENEFICES ATTENDUS Meilleure prise en charge analgésique, notamment lors de la mobilisation de la victime dans le groupe PK Moindre consommation de morphine dans le groupe PK Moindre survenue de complications liées à la morphine dans le groupe PK