POLITIQUE RÉGIONALE DES RÉSEAUX EN PAYS DE LA LOIRE : ETAT DES LIEUX ET PRÉCONISATIONS Karelle LE GLEUT Dr Gaud MALLARD ICONES Novembre 2007

INTRODUCTION Etude réalisée, à la demande de la MRS, par le bureau détudes ICONES spécialisé en santé publique Objectifs Etat des lieux et adéquation organisationnelle et stratégique Préconisations pour lavenir pouvant servir de base à lélaboration, par la MRS, de ses futures orientations. Contexte Circulaire mars 2007 – Rapport IGAS FIQCS

MÉTHODOLOGIE 22 entretiens menés en vis-à-vis ou par téléphone (exploitation anonyme) : Acteurs institutionnels régionaux ou locaux : Mr Hélie, Mr Pérocheau, Mr Busson (URCAM) ; Mr Paille, Mme Mollard-Blanzaco, Mr Duvaux et Mme De Cadeville (ARH) ; Dr Simon (DRASS) ; Dr Gasser (URML) ; Dr Dubin (ELSM 49) ; Mr Raud (CPAM 72) ; Dr Meslet (DDASS 49) ; Mr Dupont (DDASS 72) et hors région : Dr Berdaï et Mme Larmoir (ARH) Personnes référentes : Pr Lombrail, Mr Schweyer Coordonnateurs de réseaux en région : Dr Lacroix (Onco PL), Dr Branger et Dr Winer (Sécurité Naissance), Dr Meyer (Diabète 53) et Dr Dano (Althéa 85) et hors région : Mme Ducouret (réseau du Bessin) et Dr Godet (Arcade).

Etude documentaire : Fonctionnement et activité de la MRS : rapports d'activité MRS, DRDR, priorités régionales de financement, … Programmes régionaux et priorités de santé publique : PRSP, SROS, PRC. 10 réseaux financés par la DRDR : dossiers de demande de financement, rapports dactivité, … Tableau descriptif de lensemble des réseaux : objectif principal, population, activité, budget, …

RÉSULTATS LES RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR : Montée en charge, Thématiques et territoires couverts Adéquation avec les priorités régionales de santé LE RÔLE ET LACTION DE LA MRS : dans les différentes phases dinstruction, de suivi et dévaluation LA POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT :pistes pour lavenir Létude porte sur :

RÉSEAUX FINANCÉS PAR LA DRDR Nombre de nouveaux projets déposés en augmentation (hormis en 2006) Taux de projets jugés recevables en baisse (hormis en 2006) Nombre de nouveaux projets financés en hausse puis en baisse Pourcentage dutilisation des fonds par les promoteurs en baisse (avec enveloppes annuelles disponibles en hausse jusquen 2004 puis stagnation) Montée en charge et utilisation des ressources

Répartition des 32 réseaux financés par thématique et territoire dintervention

Adéquation entre priorités régionales et réseaux financés : étude documentaire et résultats des entretiens Priorités régionales (du PRSP notamment) globalement prises en compte Disparités géographiques au détriment de la Mayenne, de la Sarthe et de la Vendée Sous-représentation de certaines thématiques : addictions, santé mentale, personnes âgées Filière soins privilégiée par rapport aux projets dits de Santé Publique Analyse : à partir des thématiques affichées par les réseaux à partir des réseaux financés par la DRDR uniquement

RÔLE ET ACTION DE LA MRS Forces : Qualité de laccompagnement de la MRS Sélection de projets aboutis Rôle important des institutionnels locaux Existence doutils types Faiblesses : Durée jugée excessive par certains promoteurs ou trop courte par quelques instructeurs Problème de compétences des instructeurs sur certains dossiers (notamment en S anté Publique et secteur social) Projets innovants non favorisés Usagers peu représentés dans les instances. Instruction des dossiers et décision de financement 1

Propositions damélioration de la procédure : Délocalisation des appels à projets et de linstruction Dispositif régional daccompagnement : équipe mobile de techniciens de lURCAM apportant une aide aux promoteurs dans les différentes phases Deux commissions dinstruction différentes : Filière soins et Santé Publique Professionnalisation de lexpertise des dossiers Intégration des usagers dans la future instance dinstruction des dossiers réseaux du FIQCS Instruction des dossiers et décision de financement 2

Forces : Accompagnement de lURCAM jugé globalement satisfaisant Trois cahiers des charges thématiques réalisés et un en projet Référents thématiques régionaux Professionnels de terrain impliqués dans lélaboration des cahiers des charges thématiques et dans lauto-évaluation de leur réseau Ateliers évaluation des journées régionales des réseaux appréciés Faiblesses : Manque de moyens humains et de reconnaissance du temps passé dans les institutions (surtout locales) Manque de référents sur certaines thématiques Manque dexpertise technique pour lévaluation Cahiers des charges nationaux en attente Cahier des charges nexistant pas sur tous les thèmes Difficultés futures dapplication de la circulaire Suivi et évaluation des dossiers 1

Propositions damélioration de la procédure : Cellule dédiée au suivi et à lévaluation : ajustement et élaboration de cahiers des charges thématiques, accompagnement des promoteurs, mise en place des évaluations triennales, … Renforcement des moyens humains et reconnaissance des missions au niveau régional et surtout local Poursuite de lévaluation des réseaux existants Suivi et évaluation des dossiers 2

POLITIQUE DE DÉVELOPPEMENT : PISTES POUR LAVENIR 1 Présentation dune palette dactions possibles à combiner entre elles sous condition dun dynamisme local favorable Politique de la MRS : plus interventionniste en améliorant lamont et laval Appels à projets ciblés sur les manques thématiques et géographiques Etudes de besoins : En amont de lélaboration de tout projet de réseaux Etat des lieux prospectif : - Des besoins et ressources du secteur - Des difficultés lors de la prise en charge classique Evaluation approfondie des réseaux existants déjà engagée et à systématiser : mesure de la plus-value optimisation de lallocation des ressources

Logique de développement à privilégier Combiner les logiques : Par pathologie : déploiement large (département? région?), par exemple pour le cancer, la périnatalité, la prise en charge de la douleur, les maladies rares, … Par population: par exemple pour les personnes âgées avec soins palliatifs, maladies chroniques (diabète), … Par territoire : mise en place de réseaux de santé pluri- thématiques décrits par plusieurs personnes interrogées comme une "logique davenir".

Contexte Sollicitation des professionnels par de multiples réseaux Sous densification médicale Vieillissement de la population Budgets MRS contraints Proposition : un réseau unique plurithématique de proximité Point de départ : un ou plusieurs réseaux monothématiques intervenant sur un territoire de proximité Objectifs : utiliser et coordonner les ressources existantes au service des patients quel que soit leur parcours de soins Approche territoriale : quelques exemples dorganisation innovante 1

Modalités de mise en œuvre : quelques pistes … Prise en charge plurithématique : personnes âgées, vulnérables, maladies chroniques, cancérologie, … Déploiement géographique variable : département, pays, canton ? Implication des établissements Structure juridique adéquate : GCS … Plus-values Système dinformation mutualisé Démarches qualité, amélioration des pratiques professionnelles, évaluation Rupture de lisolement des professionnels Expérimentation dorganisations innovantes : délégation de tâches, nouveaux métiers ( éducateur soignant ), prévention, dépistage, … Comité déthique / scientifique et représentation des usagers Approche territoriale : quelques exemples dorganisation innovante 2

Incertitudes : Budgets non pérennes et manque de visibilité sur les possibilités de financement de projets innovants Complémentarité / concurrence avec les autres acteurs Besoin dadaptation du cadre législatif pour les organisations innovantes Nécessité dun terrain favorable pré-existant et dune volonté forte des acteurs locaux Approche territoriale : quelques exemples dorganisation innovante 3

Les principaux atouts : Confrontation des pratiques et coordination entre professionnels Mutualisation des moyens humains et matériels Poste de secrétariat – coordination Partage des dossiers informatiques Formation continue facilitée Meilleure organisation de la permanence des soins Maisons de santé pluridisciplinaires Une approche territoriale pouvant aussi répondre au problème de sous densification médicale.

Niveau 1 : Maisons de santé pluridisciplinaires patient sans pathologie complexe Territoires de proximité Niveau 2 : Réseaux de santé coordination des soins pour les situations difficiles Territoire intermédiaire Niveau 3 : Plateaux techniques pathologies complexes Niveau régional ? Secteur sanitaire ? Articulation des différents niveaux de prise en charge

Entre réseaux de thématiques différentes ou entre réseaux de même thématique. Nécessitent : Une impulsion régionale ou nationale Pour les réseaux existants : étude préalable (auprès des coordonnateurs) pour repérer les fonctions mutualisables Pour les nouveaux réseaux : incitation à identifier les réseaux à thématiques voisines Pour le patient : repérage clair de sa pathologie Une prise en compte du contexte local et des logiques territoriales Mises en garde : Limite de compétence des coordonnateurs vis-à-vis dautre(s) thématique(s) Pas de rapprochements systématiques ni imposés Exemple de thèmes pouvant sarticuler : Cancer - soins palliatifs - douleur Addictions (tabac, alcool, toxicomanie) – Souffrances psychiques Mutualisations à promouvoir 1

Exemples de fonctions mutualisables : Avec les établissements existants : hôpitaux locaux, généraux, cliniques, CHU, HAD, … Pour les systèmes dinformation : plateforme régionale de télésanté Mutualisations à promouvoir 2

Des points forts mis en évidence mais avec quelques dysfonctionnements pouvant être améliorés : Inégalités géographiques et thématiques à prendre en compte Phases dinstruction et de suivi à délocaliser au niveau départemental Phase dévaluation à perfectionner et à poursuivre (expertise, définition du rôle de lévaluateur externe, mise en place éventuelle dune cellule régionale, …). AU TOTAL

Axes à retenir, approfondir et promouvoir par la MRS dans le cadre de sa politique future : Etudes de besoins et dopportunités en amont Evaluation des réseaux existants Recherche / incitation de mutualisations possibles Réseaux plurithématiques de proximité (à partir dexemples concrets) Maisons de santé pluridisciplinaires