Conseil de Surveillance de l ’ARS Bretagne 9 octobre 2012

Ordre du jour 1 - Approbation du PV du 27 mars 2012 2 - Budget de l’ARS Bretagne 3 - Points d'actualité sur les actions de l'ARS 4 - Evaluation des résultats de l’Agence 5 - Questions complémentaires

1 - Approbation du PV du 27 mars 2012 Ordre du jour 1 - Approbation du PV du 27 mars 2012

Ordre du jour 2 – Budget de l’ARS Bretagne Pour décision Approbation de la décision modificative d’urgence ( DM n°2/2012) Approbation de la décision modificative n°3/2012

décision modificative d’urgence (numérotée n°2 dans la série) 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 Présentation de la décision modificative d’urgence (numérotée n°2 dans la série)

2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 - Caractère d’urgence motivé par le report du conseil de surveillance prévu le 26 juin et les réajustements de dépenses ne pouvant pas attendre le prochain conseil Approuvée par le Préfet de région le 27 juin, et par le contrôleur financier en région le 29 juin Objectif : réaffectation entre enveloppes de crédits déjà ouverts précédemment

MOUVEMENTS ENTRE ENVELOPPES 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 MOUVEMENTS ENTRE ENVELOPPES Investissement Fonctionnement 11 581 € Fonctionnement Investissement 3 626 € Fonctionnement Intervention 34 500 €

EVOLUTION DES ENVELOPPES 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 EVOLUTION DES ENVELOPPES Fonctionnement -26 545 € Intervention 34 500 € Investissement -7 955 €

Mouvements proposés en DM d’urgence 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 Décision modificative d’urgence - Synthèse DEPENSES BP après DM n°1 Mouvements proposés en DM d’urgence Total RECETTES Personnel 29 674 389 - Subvention de l'Etat 39 042 309 Fonctionnement 4 411 564 - 26 545 4 385 019 Intervention 17 944 176 34 500 17 978 676 Contributions assurance maladie 9 323 501 dont projets régionaux de santé 8 708 780 8 743 280 dont formation médicale des internes 5 059 128 Contributions CNSA 2 851 407 dont politiques médico-sociales 4 176 268 Autres ressources 242 437 Total des dépenses 52 030 129 7 955 52 038 084 Total des recettes 51 459 654 Résultat (bénéfice)   Résultat (perte) IAF 270 475 278 430 CAF Investissements 300 950 - 7 955 292 955 Total des emplois 571 425 Total des ressources Apport au fonds de roulement Prélèvements sur fonds de roulement

Approbation de la décision modificative d’urgence (DM n°2) 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DMU - n°2/2012 Approbation de la décision modificative d’urgence (DM n°2)

Décision modificative n°3/2012 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 Présentation de la Décision modificative n°3/2012

2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 Cette décision modificative répond à 4 objectifs : Budgéter les recettes du FIR, en remplacement des anciennes dotations 2. Budgéter des recettes nouvelles, et les dépenses y afférentes 3. Réajuster des dotations et les dépenses correspondantes 4. Reventiler des crédits ouverts précédemment sur une enveloppe vers une autre Elle ne génère aucune variation du fonds de roulement.

Dépenses déjà ouvertes au BP Nouvelles dépenses FIR 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 1. Budgéter le FIR Dépenses déjà ouvertes au BP Recettes Projets régionaux de santé 8 884 949 Contribution Etat -6 979 999 Contribution Assurance maladie -1 904 950 Nouvelles dépenses FIR Communication 6 000 244 000 FIR (transfert anciennes dotations) FIR (fongibilité vers PPS) 250 000 TOTAL 9 134 949

2. Budgéter des recettes nouvelles et leurs dépenses 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 2. Budgéter des recettes nouvelles et leurs dépenses Dépenses Recettes Formation continue 18 500 Contribution Etat au fonctionnement Entretiens, réparations 6 184 Direction services pénitentiaires 25 300 Projets régionaux de santé Autres ressources TOTAL 49 984

3. Réajuster des dotations et les dépenses correspondantes 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 3. Réajuster des dotations et les dépenses correspondantes Dépenses Recettes Politiques médico-sociales -170 381 Dotation Etat pour SAAD -5 381   CNSA pour politiques médico-sociales -165 000 TOTAL

4. Reventiler des dépenses entre enveloppes 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 4. Reventiler des dépenses entre enveloppes Personnel Fonctionnement 60 000 € Investissement 90 806 € Intervention 27 584 €

EVOLUTION DES RECETTES 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 EVOLUTION DES RECETTES Subventions Etat - 6 941 580 € Contributions AM - 1 904 950 € - 165 000 € Contributions CNSA Contributions FIR 9 134 949 € 6 184 € Autres ressources

EVOLUTION DES DEPENSES 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 EVOLUTION DES DEPENSES Personnel - 60 000 € Fonctionnement 153 906 € 126 503 € Intervention - 90 806 € Investissement

Mouvements proposés en DM n°3 2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 Décision modificative n°3 - Synthèse DEPENSES BP après DM n°2 Mouvements proposés en DM n°3 Total RECETTES Personnel 29 674 389 - 60 000 29 614 389 Subventions de l'Etat 39 042 309 - 6 941 580 32 100 729 Fonctionnement 4 385 019 153 906 4 538 925 Contributions assurance maladie 9 323 501 - 1 904 950 7 418 551 Intervention 17 978 676 126 503 18 105 179 Contributions de la CNSA 2 851 407 - 165 000 2 686 407 dont projets régionaux de santé 8 743 280 296 884 9 040 164 Contribution du FIR - 9 134 949 dont formations médicales des internes 5 059 128 Autres ressources 242 437 6 184 248 621 dont politiques médico-sociales 4 176 268 - 170 381 4 005 887 TOTAL DES DEPENSES 52 038 084 220 409 52 258 493 TOTAL DES RECETTES 51 459 654 129 603 51 589 257 Résultat (bénéfice) Résultat (perte) 578 430 90 806 669 236 Insuffisance d'autofinancement 278 430 369 236 Capacité d'autofinancement Investissements 292 995 - 90 806 202 189 Autres ressources d'investissement Total des emplois 571 425 Total des ressources Apport au fonds de roulement Prélèvement sur fonds de roulement

2 - Budget de l’ARS Bretagne – Présentation DM n°3/2012 Approbation de la décision modificative n°3/2012

Ordre du jour 3 – Points d’actualité sur les actions de l’ARS Pour information Etat financier retraçant, pour l’exercice 2011, l’ensemble des charges de l’Etat, des régimes d’assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Chiffres clés Dépense globale : 8.5 milliards d’euros en 2011, * en Bretagne : + 2,8 % par rapport à l’année 2010. * en France : +2.88% Commentaires - Les dépenses bretonnes sont contenues dans ONDAM fixé à 2.9%. - Une progression générale des dépenses de santé modérée et inférieur à la progression moyenne française Même constat pour les deux principaux postes de dépenses que sont les établissements de santé et médico-sociaux Progression supérieure au national pour les soins de ville mais contenu dans l’ONDAM (+2.82%).

2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Répartition des postes de dépenses 2011 - les dépenses de soins de ville qui représentent 42% des dépenses, sont en augmentation de 1,9% contre 2.7% en France - les dépenses des établissements de santé qui représentent 40 % des dépenses, et augmentent de plus de 1,2% (1.65% en France) - les versements aux établissements médico-sociaux, qui représentent 12% des dépenses, sont en progression de plus 7%, progression supérieure en 2010 à la progression moyenne nationale à 6.5%.

Montant des postes de dépenses Taux d’évolution national 2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Répartition des dépenses 2011 par destination (Ms d’euro) En millions d’euros Montant des postes de dépenses Taux d’évolution régional 2010/2011 Taux d’évolution national Soins de ville 3 651.15 +2.82 +2.51 Etablissements de santé 3 400.88 +2.39 +2.44 Etablissements médico-sociaux 1 048.97 +2.86 +3.39 Santé publique 27.22 +9.83 +12.84 Autres prestations AT-MP, invalidité, décès 506.12 +3.07 +4.83 Autres dépenses sanitaires et médico-sociales 49.18 +28.14 +22.10 Total 8 653.52 +2.80 +2.88 Les crédits de santé publique sont quant à eux en diminution en 2010 par rapport à 2009 (-3.9%). Cette baisse s’explique par le redéploiement des crédits nationaux en faveur du financement la politique de l’emploi à hauteur de 1.75% mais également par la diminution de l’enveloppe nationale. La base des crédits est cependant inférieure à la baisse constatée au niveau national. Le poste sur les autres dépenses sanitaires et médico-sociales a progressé de +344.58 % ; cette augmentation s’explique par la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des agents transférés et des dépenses de fonctionnement de l’Agence Régionale de Santé. Pour les soins de ville, les deux postes les plus importants sont : - Les médicaments, qui représentent 27 % des dépenses, sont en progression modérée Les honoraires privés, qui représentent 24% des dépenses, sont en stagnation et même en baisse pour les médecins généralistes (tandis que les médecins spécialistes progressent légèrement). Cette tendance à la stabilisation est également présente au niveau national.

2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Les dépenses des établissements de santé (hors FMESPP) Montant des dépenses (poids en Ms d’euro) O Pour les établissements de santé, le poste de dépenses est ventilé en deux sous postes : Les dépenses des établissements de santé, Les dépenses liées au paiement des établissements au titre du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés. Ce dernier représente 0.2% des dépenses. Les dépenses des établissements de santé évoluent de + 1,26%. Le poste le plus important est celui de l’activité MCO qui représente 72% des dépenses. Il est également marqué d’une évolution d’un peu moins de 2% par rapport à 2009, conforme à celle du niveau national.

2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Evolution des dépenses des établissements de santé Médecine, Chirurgie, Obstétrique Montant des postes de dépenses Taux d’évolution régional 2010/2011 Taux d’évolution national Dépenses des établissements publics et établissements à but non lucratif 2 050 +2.05 +2.58 Dépenses des établissements à but lucratif 408 +2.61 +2.18 Activité psychiatrique Montant des postes de dépenses Taux d’évolution régional 2010/2011 Taux d’évolution national Dépenses des établissements publics et établissements à but non lucratif 468 +0.97 +1.93 Dépenses des établissements à but lucratif 33 +2.5 +5.66 Activité Soins de suite et de réadaptation Montant des postes de dépenses Taux d’évolution régional 2010/2011 Taux d’évolution national Dépenses des établissements publics et établissements à but non lucratif 350 +4.74 +3.61 Dépenses des établissements à but lucratif 32.6 +8.6 +5.8 Le poste de dépenses de l’activité de soins de longue durée baisse de 25,5% par rapport à 2009. Ceci s’explique par la partition de l’enveloppe USLD des établissements ex-dotation globale. En effet, la dotation de soins USLD a été transférée en 2010 vers les versements de prestations de fonctionnement des EHPAD médico-sociaux.

2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Evolution des dépenses des établissements MS En millions d’euros Montant des postes de dépenses Taux d’évolution des dépenses régionales 2010/2011 Taux d’évolution des dépenses nationales Versement aux établissements pour personnes âges 572.92 +6.07 +4.48 Versement aux établissements pour personnes handicapées 386.8 -1.90 +2.16 Total 1 048.97 +2.86 +3.39 Le poste de dépenses de l’activité de soins de longue durée baisse de 25,5% par rapport à 2009. Ceci s’explique par la partition de l’enveloppe USLD des établissements ex-dotation globale. En effet, la dotation de soins USLD a été transférée en 2010 vers les versements de prestations de fonctionnement des EHPAD médico-sociaux.

Montant des postes de dépenses Taux d’évolution national 2 – Points d’actualité de l’ARS : Etat financier 2011 Répartition des dépenses par financeur En millions d’euros Montant des postes de dépenses Taux d’évolution régional 2010/2011 Taux d’évolution national Dépenses des régimes d’Assurance Maladie (hors contribution aux dépenses des ESMS pour personnes âgées et handicapées) 7 601.07 +2.72 +2.71 Dépenses des régimes d’Assurance Maladie et de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (décaissements) 948.09 +3.08 +3.27 Autres dépenses de la caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie 13.75 -15.19 +14.33 Dépenses de l’Etat 120.59 +8.86 +9.51

Ordre du jour 3 - Points d'actualité sur les actions de l'ARS Pour avis Présentation de l’avenant 2012 au CPOM

3 - Points d'actualité de l'ARS – avenant CPOM 2012 Avenant marquant 2 évolutions principales dans le cadre du CPOM 2010-2013  Au niveau de l’article 1 - Objectifs et indicateurs pluriannuels métier - ajustement des indicateurs métiers par modification de libellé (3) , précisions sur les modalités de calcul (1) , sur les valeurs cibles (1) ou de définition de nouveaux indicateurs (3), Au niveau de l’article 2 –Objectifs de mise en place et de management - précisions sur les modalités de calcul des 4 indicateurs management

3 - Points d'actualité de l'ARS – avenant CPOM 2012 Suivi du CPOM de l’Agence  15 octobre prochain : Dialogue de gestion - Suivi des indicateurs CPOM des ressources humaines et de gestion interne pour l’année 2012 et échanges sur les objectifs 2013  15 novembre : Suivi du CPOM sur les indicateurs métiers - Bilan des réalisations 2012, difficultés rencontrées et objectifs 2013  Présentation du bilan au conseil de surveillance – mars 2013

Ordre du jour 3 - Points d'actualité sur les actions de l'ARS Pour information Fonds d’Intervention Régional (FIR)

SOMMAIRE 3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Cadre général Objectifs Calendrier Financements Mise en oeuvre Processus budgétaire Conditions d’engagement et attribution des crédits Pilotage Présentation de l’EPRD 2012 Circuits Répartition des compétences ARS / CPAM Les CPAM compétentes Conclusion

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Cadre général Objectifs Calendrier Financements

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Cadre général Besoin de fongibilité et de transversalité des moyens financiers Crédits fléchés et cloisonnés versus gestion transversale de la politique de santé Rapports du Parlement, rapport IGAS-IGF Fongibilité asymétrique, prévue par la loi HPST en faveur des crédits prévention et médico-sociaux (non mise en œuvre) Choix du périmètre des missions financées par le FIR Recherche d’un périmètre cohérent de compétences, sur des objectifs complémentaires de politique de santé Périmètre retenu pour 2012 Entrée en vigueur au 1er mars 2012

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Cadre général Les références réglementaires : Article 65 de la LFSS 2012 Décret n° 2012-271 du 27 février 2012 relatif au fonds d’intervention régional des agences régionales de santé (articles R.1435-16 à R.1435-36 code de la santé publique (CSP) Arrêtés, précisant les modalités d’application des dispositions des articles L. 1435-8 à L.1435-11 du CSP Circulaire CNP SG-CNAMTS N° SG/2012/145 du 9 mars 2012 en précise les modalités de mise en œuvre Lettre-réseau CNAMTS, diffusée au réseau CPAM le 11 juin 2012

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR cadre général Tableau des missions financées par le FIR

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR cadre général Tableau des missions financées par le FIR (suite)

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR cadre général Les orientations de l’ARS Bretagne pour 2012 Le fonds participe au financement des maisons médicales de garde, aux ADOPS, et autres dispositifs spécifiques tels que celui en vigueur sur l’île de Molène La volonté de renforcer les maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) L’accompagnement de la mise en œuvre des Contrats Locaux de Santé (CLS) La neutralisation de la baisse de l’enveloppe relative à la prévention et promotion de la santé, dans un contexte national de diminution des crédits Le financement d’actions sur le secteur médico-social alors que les dotations octroyées aux ARS au titre du FIR pour l’année 2012 sur ce champ n’ont pas été prévues dans le calcul

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR cadre général Calendrier des missions financées et évaluées validation de l’EPRD + PGFP Comptes de résultat + Bilan Rapport relatif aux actions financées par le FIR bilan sur l’utilisation des ressources adressée au parlement 31 mai 2012 30 avril 2013 31 mai 2013 15 octobre 2013

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR mise en œuvre Processus budgétaire Conditions d’engagement et attribution des crédits Pilotage EPRD 2012

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR mise en œuvre Processus budgétaire EPRD Etablissement par le DG ARS d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses, transmis pour information au CNP (Art. R1435-23 du CSP) Date : 30 mai 2012 Recommandation de le présenter au conseil de surveillance et à la CRSA Arbitrages à prendre : Fonction des orientations stratégiques Fonction des crédits attribués Fonction des dépenses à couvrir : 9 mois pour la qualité et la coordination des soins relevant de l’ancien FIQCS 10 mois pour la PDSA, la PDSES publique, les CPP, CDAG, ETP hospitaliers Année pleine pour la prévention-santé publique, ex-FMESPP Attention, PDSES cliniques (indemnisation des médecins libéraux) : financement des gardes PDSES du 1er janvier au 31 mars 2013 par des crédits MIG, et du 1er avril au 31 décembre 2012 par des crédits FIR.

Pilotage interne à l’ARS 3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR mise en œuvre Pilotage interne à l’ARS Comité de suivi du Plan Régional de Santé : composé des directions et directions adjointes (Direction de la Stratégie, de l’offre de soins hospitalière et médico-sociale, de la santé publique). Cet organe : définit les orientations stratégiques fixe la répartition des ressources approuve les documents financiers du FIR les gestionnaires des missions du FIR : procèdent à l’exécution des décisions du comité de suivi du PRS font le suivi de leur enveloppe veillent à l’évaluation des dispositifs la direction des services financiers : prise en charge comptable (dans l’outil de suivi SIBC) opérations de liquidations

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR mise en œuvre EPRD 2012

MISE EN OEUVRE: EPRD 2012 9 623 239 € 9 723 239 €

Les Circuits 3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Répartition des compétences ARS / CPAM Les CPAM compétentes

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Circuits Répartition des compétences ARS / CPAM

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Circuits compétentes des CPAM

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR Circuits compétentes des CPAM (suite)

3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR conclusion 26 24 3 - Points d'actualité de l'ARS – FIR conclusion En conclusion Principes du FIR dès 2012 : souplesse de gestion des crédits (financement d’actions expérimentales conformes à l’objet du fonds,…) harmonisation des circuits autonomie des ARS Perspectives 2013 : objectif d’élargissement du périmètre (crédits d’aide à la contractualisation, soins de suite et de réadaptation, santé mentale…) réflexion sur les critères de fixation et de répartition régionale des crédits (critère populationnel, de précarité…) simplification de l’organisation et des processus stabilisation des modalités de gestion Rapport au Parlement cet automne sur la mise en place du FIR 50 50 50

Ordre du jour 4- Evaluation des résultats de l’Agence Pour information Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats

Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats L’évaluation de l’action de l’agence par le conseil peut et doit se faire de deux façons : 1 – l’analyse et les réactions aux informations apportées par l’agence dans la restitution qu’elle fait au conseil des résultats de son action par la présentation des résultats du CPOM, du tableau de bord de suivi du projet régional de santé, du rapport d’activité. 2 – la définition de thématiques prioritaires sur lesquelles le conseil souhaite dresser une évaluation approfondie. Sur ce dernier mode d’évaluation des résultats, le conseil a choisi de créer la présente commission afin qu’elle puisse, avec l’aide logistique et de secrétariat de l’ARS, mener à bien ces évaluations en préparation des séances plénières du conseil.

Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats 10 thèmes ont été retenus: L’accès aux soins des plus démunis comprenant au moins l’accès aux droits, le médico-social et la dynamique territoriale de prévention, La mise en œuvre de la permanence des soins ambulatoires La coordination de l’offre de soins ambulatoire Plus globalement l’action de l’ARS sur la démographie médicale en ville ou en établissement La prise en charge de la dépendance, Les personnes handicapées adultes maintenues en établissement pour enfants, L’articulation et les passerelles entre le sanitaire et le médico-social au service du patient, La création d’une dynamique territoriale de prévention, L’action de l’agence sur le respect de l’ONDAM, La valorisation par l’agence du potentiel humain, tant en interne au sein de la maison commune, qu’en externe au sein du système de santé.

Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats Les principes: L’évaluation doit être engagée à partir d’un questionnement plutôt qu’à partir d’un thème, L’évaluation doit se nourrir de la collecte de données primaires, L’évaluation doit avoir pour but d’établir une relation de cause à effet, L’évaluation doit être pluraliste et non réduite au seul décideur pour introduire le bénéficiaire, le partenaire, l’expert, les groupes d’intérêts…, L’évaluation se conclut par l’émission d’un jugement de valeur.

Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats L’étude de l’accès aux soins des plus démunis englobera donc 3 temps : Un diagnostic de la situation bretonne au regard de l’accès aux soins des plus démunis selon les modalités proposées au cahier des charges; Une évaluation de l’action de l’agence sur l’accès aux soins des plus démunis ciblant à la fois les dispositifs que l’agence gère en propre et les dispositifs gérés par les partenaires dont l’agence coordonne l’action au sein du comité de pilotage du PRAPS. Cette évaluation sera accompagnée de l’émission de recommandations; Un troisième temps sera constitué par un rapport d’étape annuel jusqu’en 2016 visant à suivre la façon dont l’agence met en œuvre ces recommandations.

Présentation des travaux menés par la commission chargée du suivi et de l’évaluation des résultats Définition du paramètre de choix du prestataire : L’évaluation sera prise en charge par un prestataire extérieur. D’un point de vue juridique, le groupe de travail propose que 2 marchés distincts soient passés : 1 / le diagnostic et l’évaluation, 2 / le suivi annuel des recommandations jusqu’à 2016. Le choix du prestataire sera arrêté courant du mois d’octobre. Le choix sera déterminé par la compréhension du sujet par les candidats. Une rencontre avec chaque candidat sera prévue (mention faite également dans le cahier des charges). Ce délai d’audition sera planifié suite au lancement de l’appel d’offre.

Ordre du jour 5 – Questions complémentaires

Questions complémentaires Rapport d’activité de l’Agence

Mercredi 12 décembre 2012 à partir de 14h30 Prochaine séance fixée (changement de date) Mercredi 12 décembre 2012 à partir de 14h30