LE VOLET SSR « Personnes âgées » Marc DUCHON Dr Patricia BLONDEL Volet SSR

La réponse aux besoins …. ….. les enjeux du SROS SSR La Transition épidémiologique : contribuer à répondre aux besoins de PEC et de suivi des maladies chroniques, handicap lourd, vieillissement et publics spécifiques Structurer l’ offre de soins et de santé : par une utilisation pertinente et efficiente des structures hospitalières Eviter les hospitalisations par défaut Renforcer l’accès gradué au SSR ( proximité, spécialisé, ressources) Améliorer les pratiques et innover autour du parcours coordonné de soins et de santé Soutien et Maintien à domicile Faciliter les transitions entre sanitaire/médico-social /ville Développer toutes les alternatives et favoriser les innovations Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins, chemin clinique) Développer la fonction Observatoire des flux et filières

Contribuer à la qualité du parcours des Personnes âgées Actions sur le parcours de soins et de santé dans le territoire Optimiser la place du SSR gériatrique dans les filières gériatriques Promouvoir l’HDJ SSR gériatrique Renforcer les synergies entre SSR et oncologie et gériatrie Neurologie et gériatrie ( intégration du plan AVC) Locomoteur et gériatrie Psychiatrie et gériatrie Développer l’HAD de réadaptation gériatrique , et le lien avec les SSIAD Développer la mission ressources du SSR, expertise et plate-forme d’évaluation pluridisciplinaire Innover dans les pratiques, renforcer la prévention (éducation thérapeutique, contrat de soins, chemin clinique) Développer la fonction Observatoire des flux et filières

Amélioration des pratiques Améliorer la transition entre structures de prise en charge Préparer la sortie du MCO en lien avec le SSR Impliquer les acteurs du lieu de vie de la personne âgée ( domicile, médico-social) dès l’orientation vers le SSR. Structuration du parcours de soins et de réadaptation Chaque patient aura un contrat de soins et un chemin clinique Prise en compte systématique de l’éducation thérapeutique Développer la formation et information à la prise en charge de la personne âgée Nutrition, isolement….

L’offre de soins SSR : les autorisations Autorisations HC Autorisations HDJ Adultes 195 110 Enfants /adolescents 19 15 843 implantations autorisées Implantations HC Implantations HDJ Personnes âgées 121 38 Locomoteur 57 52 Neurologie 56 45 Cardiologie 14 19 Pneumologie 8 4 Digestif 7 1 Hématologie 5 Addictologie 15 6 Brûlés

Mode de sortie du SSR HC Total Enfant Adulte Personne Âgée 0,3 4,5 3,9 0,1 2,4 2,2 Total Enfant Adulte Personne Âgée

Focus sur la filière gériatrique de l’AP-HP 82% du SSR de l’AP-HP est gériatrique : - Intégration dans les filières régionales labellisées et le plan régional Personnes âgées Fluidité : thématique prioritaire de la direction générale de l’AP-HP Introduction d’une culture de la performance : travail sur la DMS, mise en place d’indicateurs de résultat (1 patient sur 2 retourne au domicile) Mise en place d’une filiarisation (structuration des pôles dans les GH) Renforcement de l’implication territoriale et rééquilibrage Nord /Sud - 95 Charles Richet : Gonesse… 91 Georges Clémenceau : CHSF, Longjumeau-Orsay-Juvisy…. 94 Evolution de Joffre , lien Emile Roux/HMN-ACH Secteur neuro-vasculaire : AVC des Personnes âgées Appétence modérée du SSR neurologique Apport réciproque de compétences entre MPR en SSR gériatrique

La convention SSR/Médico-social (EHPAD) Enjeux et objectifs Favoriser la fluidité du parcours de soins Diminuer la durée de certaines prises en charge en SSR Identifier et organiser les filières les plus adéquates Améliorer la qualité des prise en charges Faciliter les conditions d’accueil, de suivi et de transfert entre établissement Eviter les ruptures de prise en charge Développer les partenariats et encourager une culture partagée Référentiels communs Formations communes Processus concertés Auto-évaluation

La convention SSR/Médico-social (EHPAD) Une convention socle qui fixe des principes généraux Liberté de choix du patient Accessibilité financière et géographique Droit à l’information Une convention adaptable selon des particularités locales ou d’établissement Des engagements formalisés, équilibrés et réciproques Une évaluation annuelle L’ARS va assurer la promotion de la convention auprès des fédérations, des SSR gériatriques et des EHPAD, et analyser les évaluations.

Le SSR doit être un acteur qualifié et reconnu dans le Parcours Les enjeux à 5 ans : Inscrire la mission du SSR dans la logique de parcours de soins et de santé de la Personne âgée Le SSR doit être un acteur qualifié et reconnu dans le Parcours structuration des parcours de soins , bonnes pratiques Optimisation des transitions MCO vers le SSR (préparation de la sortie, admission via Trajectoire) SSR/EHPAD ( convention cadre , programme GDR SSR ) Développement de sa mission « ressource » réadaptation (HDJ, HAD) Renforcer les synergies entre SSR (neurologie, oncologie…) élaborer un cahier des charges incidence nouvelle tarification ? Ancrage dans la territorialité lien étroit avec les Délégations territoriales dans les territoires avec les acteurs des filières pour une coordination du parcours de soins Territorialisation de l’offre SSR gériatrique des Ets de l’AP-HP.