Amélioration des parcours de santé des personnes âgées Comité de pilotage du 6 juin 2012 Expérimentations « article 70 de la LFSS 2012 »

Des expérimentations inscrites dans un dispositif national « appel à projets article 70 »

Première étape: l’article 70 LFSS 2012 Objectifs : développer de nouveaux modes d’organisation des soins visant à prévenir l’hospitalisation avec hébergement et en amélioration la gestion d’hospitalisation Le cahier des charges de l’article 70 Deux modules indépendants Un module pour la prévention de l’hospitalisation Un module pour la coordination en sortie d’hospitalisation La pluralité des acteurs La présence d’un établissement hospitalier L’implication des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux La nécessité de disposer de projets opérationnels rapidement - Des projets déjà avancés La présence d’autres financements publics Un apport argumenté - Une réflexion sur le modèle économique et l’évaluation L’élaboration d’un tableau de bord de suivi 3

Pilotage et financement des expérimentations Pilotage des expérimentations article 70 LFSS 2012 Le rôle essentiel des agences régionales de santé En charge de la remontée initiale des projets Pilotes opérationnels des expérimentations Ordonnateurs des dépenses Modalités de financement Un nombre de projets circonscrit pour 1 million d’euros 50 000 € par module, 100 000 € par projet environ 10 à 20 projets Un financement pluriannuel sécurisé - Financement sur le risque-ville pour impulser la démarche Contrats pluriannuels sur trois ans Une démarche d’évaluation cadrée par la Loi - La HAS est en charge de définir le cadre d’évaluation des projets 4

Article 70: les régions retenues L’application de cette méthode de lecture a fait ressortir les régions suivantes car : des ARS présentant une maturité en termes de capacité de pilotage des projets présentés cohérents avec les objectifs poursuivis Bourgogne Bretagne Ile-de-France Limousin Lorraine Pays de la Loire Provence-Alpes-Côtes d’Azur 11 projet sélectionnés pour un montant de 1 M€ Une convention-type disponible dès la semaine prochaine Une négociation à mener entre les ARS et les porteurs de projet sélectionnés 5

Objectif des projets retenus en Île-de-France Renforcer les soins de premier recours et préparer les sorties d’hôpital afin de diminuer les hospitalisations  ou ré-hospitalisations évitables des personnes âgées.

Paris 18ème : L’arrondissement : le 18ème est caractérisé par une pénurie en généralistes, infirmiers libéraux et kinésithérapeutes en comparaison avec la moyenne parisienne. Des acteurs volontaires : Les hôpitaux Bichat et Bretonneau : des directeurs porteurs, Bichat site d’expérimentation dans l’essai OMAGE sur les facteurs de risques évitables : dépression, dénutrition, iatrogénie. Demande des médecins traitants pour se faire aider dans la prise en charge de leurs personnes âgées polypathologiques . La filière gériatrique est complète. Le CLIC 18ème, porté par l’hôpital, Un service de soins infirmiers à domicile AMSAV, bien implanté et porteur du projet

Clamart : Une démographie médicale encore haute, qui devrait permettre une implantation plus facile de nouvelles pratiques autour de l‘éducation thérapeutique ; Un réseau, OSMOSE, associant trois thématiques : cancérologie- gérontologie – soins palliatifs.. Un système d’information partagé par les médecins généralistes, les médecins hospitaliers, les IDE libérales et les SSIAD. des dossiers patients complets, une traçabilité des actions auprès des patients, une base de données pour pouvoir analyser les parcours et leurs coûts. 48 EHPAD dont la moitié travaillent étroitement avec le réseau OSMOSE Malgré tout, des difficultés au niveau des transitions ville hôpital.

Les objectifs des projets Paris 18ème Finalité Amélioration du parcours de santé de la personne âgée Augmenter l’accessibilité de l’expertise gériatrique Développer l’éducation thérapeutique et améliorer les prescriptions médicamenteuses Améliorer la coordination Préparer les sorties et suivre le retour à domicile 4 objectifs Réduire les hospitalisations et réhospitalisations évitables

Les objectifs des projets Clamart Finalité Amélioration du parcours de santé de la personne âgée Formation OMAGE Développer l’éducation thérapeutique et améliorer les prescriptions médicamenteuses Améliorer la coordination Préparer les sorties et suivre le retour à domicile 4 objectifs Réduire les réhospitalisations évitables

Domicile Hôpital EHPAD Quels sont « les points de ruptures » dans le parcours? Où faut-il agir? Prévention Domicile Hôpital EHPAD urgences MCO SSR Coordination et système d’information partagée Diminuer les hospitalisations évitables et le recours aux urgences Projet projet Préparer et suivre les sorties – diminuer les réhospitalisations évitables Points de ruptures

Etape clé 1 : le soutien au domicile Consultations de médecine générale Aide à domicile Soins à domicile Bilan gériatrique programmé ou en urgence Aide à domicile renforcée G Expertise gériatrique auprès des MG Renforcement des relations MG –CLIC et filières gériatriques Education thérapeutique et VAD

Etape clé 2 : la sortie d’hôpital Gériatrie Médecine, chirurgie (patients à risque iatrogénique) Hôpital Bilan dès l’entrée Préparation sortie CLIC Aide à dom Soins à dom Domicile OMAGE Prescription Éducation coordination Education thérapeutique Suivi de la sortie

Déroulement de la mise en œuvre : Etape 1 : Définition du programme opérationnel Etape 2 : Préparation de la mise en œuvre Etape 3 : Déroulement Mai – Juin 2012 Constituer l’équipe de travail Contacter les médecins traitants et préciser le périmètre de l’expérimentation Définir les critères d’identification et inclusion des personnes dans le profil choisi Participer à 4 séances de travail avec les professionnels pour modéliser le programme Formaliser l’ensemble du programme d’expérimentation Présenter et faire valider auprès de l’équipe projet Identifier tous les professionnels à former sur le programme OMAGE Juillet - Août 2012 Elaborer les outils nécessaires à la gestion de la prise en charge clinique des personnes Préparer la communication Organiser la formation et mobilisation des professionnels Elaborer le plan d’actions pour la mise en œuvre Analyse du fonctionnement du SI Osmose Septembre 2012 – Décembre 2014 : Entrer dans la prise en charge des personnes selon le protocole établi Approfondir l’analyse de besoins et adapter les projets, enrichir la réflexion pour les projets piilotes Produire le tableau de bord de suivi des indicateurs Remonter mensuellement le bilan de l’expérimentation par le responsable de l’action à l’équipe projet sessions trimestrielles de suivi de la mise en œuvre (Participants : équipe de projet et référents des actions)

Secrétariat technique Le cadrage national Un comité de pilotage sur le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie pour concrétiser les travaux et recommandation du HCAAM Composition Rôle Comité de Pilotage Présidence: D.Libault Administrations, caisses, professionnels de santé, fédérations hospitalières, médico-sociales, réseaux… Orientations stratégiques Validations des étapes clefs Suivi de l’avancement Groupe d’appui technique Présidence: D.Libault DSS, DGOS, DGCS,DGS, SG CNSA, CNAMTS, RSI, MSA, HAS, ANAP Préparation des travaux du comité de pilotage Secrétariat technique DSS avec appui Igas, en liaison avec le SG Réalisation des documents des instances, synthèse des travaux des groupes, logistique…

Les thématiques prioritaires du HCAAM le recueil et l’exploitation de données cliniques par les professionnels de premier recours ; l’organisation de la sortie d’hospitalisation complète ; la coopération des professionnels de santé et médico- sociaux visant à prévenir la perte d’autonomie ; une mobilisation facilitée par le médecin traitant de différents accompagnements spécialisés, et notamment des diagnostics et accompagnements sociaux ; l’optimisation des parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de pathologies lourdes ne nécessitant pas d’hospitalisation complète.

Secrétariat technique L’organisation en ateliers Un comité de pilotage et des ateliers de travail sur des thèmes prioritaires Comité de Pilotage Atelier de travail 4 Atelier de travail 3 Atelier de travail 2 Atelier de travail 1 Contributions techniques, expertise, contribution à la capitalisation Groupe d’appui technique C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ?? Secrétariat technique

Les ateliers et leurs thématiques Atelier 1 : Le recueil et l’exploitation de données cliniques par les professionnels de premier recours Atelier 2 : coopération et coordination entre professionnels de santé, professionnels du secteur social autour du parcours de personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation Atelier 3 : optimiser les modalités de recours à l’hôpital des personnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sorties d’hospitalisation Ce module s’appuiera sur les expérimentations article 70. Atelier 4 : Prévoir les objectifs et les conditions d’évaluation des projets pilotes Un calendrier rapproché pour permettre le cas échéant de proposer toute mesure législative et financement nécessaire dans le cadre du PLFSS 2013 Une implication des ARS dans les différents ateliers C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ??

Atelier 1: Le recueil et l’exploitation de données cliniques et sociales par les professionnels de premier recours Président: Philippe Burnel Rapporteur: Cécile Waquet (Igas) ARS participantes: Languedoc-Roussillon, Pays-de-la-Loire Questions à traiter dans le cadre de cet atelier : Conditions du recueil des données cliniques individuelles Conditions du recueil des données d’environnement social Chaînage de ces données Conditions du partage des données entre professionnels du monde sanitaire et social agissant au long du parcours dans le respect du droit des patients Modalités d’utilisation de ces données pour la connaissance du trajet de santé individuel Modalités d’utilisation de ces données agrégées et anonymisées pour la réalisation d’un diagnostic territorial des besoins de santé C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ?? 19

Atelier 2 : coopération et coordination entre professionnels de santé, professionnels du secteur social autour du parcours de personnes en perte d’autonomie hors hospitalisation Présidente: Pr Sylvie Legrain, vice-président: Pascal Chauvet Rapporteur: Cécile Waquet (Igas) ARS participantes : Rhône-Alpes, Nord-Pas-de-Calais Questions à traiter dans le cadre de cet atelier : Cartographie partagée des acteurs (améliorer la connaissance entre professionnels santé, médico-social, social du même territoire) Capacité du médecin traitant, souvent porte d’entrée, à mobiliser dès le premier contact des professionnels du champ social ou touchant à l’environnement et la vie quotidienne Comment favoriser la culture commune et les protocoles de coopération entre professionnels autour de la perte d’autonomie (référentiels communs?) Comment faciliter l’émergence d’une coordination de proximité fluidifiée? Cf. les deux fonctions identifiées par le HCAAM, synthèse médicale et coordination soignante et sociale Comment mobiliser au mieux les compétences de chaque professionnel au bon moment, au bon endroit, dans le meilleur intérêt des patients et de leurs proches? Comment garantir le respect éthique du choix des patients et de leur dignité dans la nouvelle organisation proposée? Quelles évolutions juridiques et financières sont rendues nécessaires par la mise en œuvre des préconisations? C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ?? 20

Atelier 3 : optimiser les modalités de recours à l’hôpital des personnes âgées en perte d’autonomie et faciliter les sorties d’hospitalisation Président: Pr Claude Jeandel, vice-président: Dr Alain Lion Rapporteur: Céline Mounier (Igas) ARS participantes : Lorraine, Ile-de-France Questions à traiter dans le cadre de cet atelier : Modalités de capitalisation sur les expérimentations article 70 (module sur la prévention de l’hospitalisation et module sur l’amélioration de la gestion de sortie d’hospitalisation) Comment mobiliser de manière efficiente les alternatives à l’hospitalisation avec hébergement (HAD) et à l’hébergement à temps complet (AJ, HT…) en prenant en compte les besoins des patients et de leurs proches Comment capitaliser sur les dispositifs d’aide à la sortie d’hospitalisation (dispositifs assurance maladie, dispositifs caisses de retraite…)? Comment garantir le respect éthique du choix des patients et de leur dignité dans la nouvelle organisation proposée? Quelles évolutions juridiques et financières sont rendues nécessaires par la mise en œuvre des préconisations? C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ?? 21

Atelier 4 : Prévoir les objectifs et les conditions d’évaluation des projets pilotes Président: Franck Von Lennep, vice-président: Dr Rémy Bataillon Rapporteur: Céline Mounier (Igas) ARS participantes: Pays-de-la-Loire, Languedoc-Roussillon Questions à traiter dans le cadre de cet atelier : Quels sont les prérequis pour s’assurer d’une reproductibilité? Quels pourraient être les objectifs nationaux globaux prioritaires? Définir les indicateurs de suivi => quelles données nécessaires? Définir les indicateurs de résultats => mesure d’impact devant tenir compte de la dimension médico-économique Comment s’appuyer sur les travaux d’évaluation déjà en cours? Comment mettre en place un groupe de contrôle? Quelles informations faut-il recueillir pour établir la composition, les caractéristiques et déterminer l’évolution comparée des groupes? C’est plutôt risqué de faire les groupes sur les thématiques .. Les territoires les plus avancer vont vouloir travailler sur plusieurs axes .. Du coup, proposition: Sélection de territoires-pilotes Capitalisation des démarches opérationnelles sur 4 axes thématiques Cela permet que chacun puisse contribuer sur plusieurs thèmes ?? 22