Infection congénitale à CMV

Physiopathologie de la transmission materno-foetale Virus circulant Sang maternel Placentite Passage pôlarisé à travers le placenta (cytotrophoblastes) Contamination par cellules infectées ou voie sanguine Réplication chez le fœtus 6-9 semaines MIC Surdité ….

Circonstances du diagnostic Syndrome infectieux ou découverte d’IgM chez une femme enceinte Anomalies échographiques Naissance : syndrome infectieux, petit poids de naissance, prématurité… A distance de la naissance devant une surdité ou un retard psychomoteur inexpliqué

Recherche de Primo-infection Sérologie : IgG : ELISA Séroconversion Recherche d’un sérum précoce ou antérieur à la grossesse IgM : Immunocapture sensibles (≈100% des PI) peu spécifiques (réactivations, activations polyclonales) Réactivation 2sem 6sem //

Index d’avidité des IgG Index de maturation des IgG Mesure du titre d’IgG en en présence et en absence d’urée Urée : agent dénaturant Ratio : Titre d’IgG sans urée/Titre avec urée Interprétation : Varie selon le test utilisé : Ex : <30% : infection datant de moins de 3 mois >70% : infection datant de plus de 3 mois Conséquence : Datation impossible à partir du 2ème trimestre de grossesse

Diagnostic d’infection à CMV chez le foetus AMNIOCENTESE : L’existence d’une placentite (infection du placenta) ne prouve pas l’infection du fœtus La présence du virus dans le liquide amniotique prouve l’infection du fœtus Elle peut être négative avant 21-22 sa (diurèse fœtale insuffisante) ou moins de six-huit semaines après la séroconversion Rechercher le virus dans le sang maternel avant amniocentèse pour éviter une contamination iatrogène (idéalement par PCR)

Méthodes Sur le liquide amniotique Isolement viral par culture Et PCR Méthode classique Technique rapide 48 heures Et PCR Culture PCR Spécificité : 98,4-100% 92-98% Sensibilité : 72,4-78,5% 90%-98% (Gouarin, 2001; Enders 2001) La négativité de la culture et de la PCR sur le Liquide Amniotique, prélevé plus de 8 semaines après la séroconversion et après la 22ème semaine d’aménorrhée permet d’éliminer le risque d’atteinte fœtale ou de séquelles dans près de 100% des cas. Aucune technique sensible à 100 % en raison notamment des faux négatifs cités précédemment Il est donc souhaitable de rechercher le virus en culture et par PCR

La charge virale a-t-elle une valeur pronostique d’atteinte fœtale? La présence d’anomalies échographiques caractéristiques du CMV a une valeur pronostique forte La charge virale dans le liquide amniotique pourrait avoir une valeur pronostique (Lazzarotto, 2007). En particulier, une charge virale faible <1000 copies/ml pourrait être associée à un bon pronostic (Guerra et al., 2000-2007). La ponction de sang fœtal n’est pas encore bien codifiée, elle pourrait avoir une valeur pronostique (pistes : beta 2 microglobuline, thrombopénie) Sa sensibilité pour détecter l’infection est inférieure à celle du liquide amniotique Microcéphalie, troubles de la gyration, calcifications périventriculaires ou dilatation ventriculaire

Diagnostic à la naissance La mise en évidence du virus dans les urines signe l’infection in utero lorsqu’elle est détectée avant 10 jours de vie . (Culture ou PCR) Au delà, infection périnatale, pronostic meilleur, sauf en cas de prématurité, sans séquelles. La mise en évidence du virus dans le sang par PCR (et surtout la charge virale) a une valeur pronostique pour la survenue de séquelles Inversement, elle ne détecte pas toutes les infections in utero Prélèvement de sang sur EDTA ou cartes de Guthrie, (sous réserve du consentement des parents). La recherche du virus par PCR dans le LCR n’est pratiquée qu’en cas d’anomalies neurologiques. La recherche des IgM chez le nouveau-né n’est positive que dans 70% des cas (Revello et al., 1999) Environ 10% des enfants ne sont pas virémiques. Les enfants qui n’ont pas de séquelles ont une virémie faible, au contraire, l’excrétion de virus est toujours abondante et prolongée. La place de la charge virale est ici essentiellement pronostique

Diagnostic à distance de la naissance La virurie est prolongée pendant des années chez les enfants infectés Elle signe l’infection, pas son caractère congénital Seule la détection du virus par PCR sur carte de Guthrie permet le diagnostic, et la quantification

Conclusion (1) Dans le cas du CMV, la recherche quantitative du génome dans le sang est négative, en l’absence de dissémination hématogène, par les techniques de PCR en temps réel actuellement proposées. La surveillance de la charge virale CMV circulante chez les patients immunodéprimés permet de prédire la survenue d’une localisation viscérale et d’initier un traitement anticipé. Elle est un élément important de la surveillance de l’efficacité thérapeutique. Si elle n’est pas indispensable à la prise en charge des femmes enceintes au cours des primo-infections, elle pourrait être un élément pronostique pour le nouveau-né, justifiant de la pratiquer chez les nouveau-nés viruriques.

Conclusion (2) Une difficulté majeure est l’absence de standard international, permettant de comparer entre elles les différentes méthodes de PCR quantitative Il est donc recommandé, surtout pour apprécier l’efficacité d’un traitement, de suivre un même patient avec une même technique dans un même laboratoire, de ne considérer comme significatives que des différences d’au moins 0,5 log et plus sûrement de 1 log.