SCORES D ’EVALUATION DES CIRRHOSES PLACE DANS LA DETERMINATION D ’UNE LISTE DE GREFFE

EPIDEMIOLOGIE: 5000 transplantations hépatiques /an aux USA 17000 patients inscrits sur liste en attente de greffe. On observe consécutivement: -l ’augmentation du temps d ’attente sur la liste -l ’augmentation du nombre de DC sur liste d ’attente (12 % dans les 3 mois)

DEFINIR DES CRITERES DE GRAVITE POUR DEFINIR LES PRIORITES POUR L ’ATTRIBUTION DE GREFFON

- Compatibilité Groupe sanguin - Critère de Child Turcotte Pugh Jusqu ’à présent: classement selon - Compatibilité Groupe sanguin - Critère de Child Turcotte Pugh - Status -délai d ’attente

Critères de Child Turcotte Pugh (CTP) 1 2 3 ENCEPHALOPATHIE abs stade I stade II ASCITE abs présente réfractaire BILIRUBINE TOTALE(µmol/l) <35 >50 ALBUMINE (g/l) >35 <28 TP (%) >54 <44 CTP A (5,6) CTP B (7,…9) CTP C (10,…15)

Status Status 1: Hépatite fulminante Dysfonction primaire du greffon ou thrombose de l ’artère hépatique dans la première semaine post transplantation cirrhose décompensée chez un enfant Status 2 a: CTP>10, estimation d ’une survie à 7 jours 2b: CTP>7 avec complication HTP, ou avec CHC (1 lésion <5cm ou 3 lésions <3cm) status 3: CTP >7 sans complication

Critique du CTP -2 variables cliniques subjectives: Encéphalopathie: insomnie? , fluctuance dans le temps, pharmaco induite Ascite : clinique ? Radiologique ? Critère pour la définir comme réfractaire?, -Albumine dépendante de l ’ état nutritionnel, modifiée par les perfusions d ’albumine -TP variabilité inter laboratoire, comparabilité délicate -CTP identique pour des valeurs de bilirubine très variables Classification d ’états très différents en 3 groupes seulement: donnait trop d ’importance au délais d ’attente

CRITERE D ’UN TEST IDEAL -Prédictif du risque de DC ( sévérité de la maladie ) -objectif - reproductible d ’un laboratoire à un autre -plus discriminant en continu sur la sévérité de la maladie -simple -Validé quelque soit l ’étiologie de la cirrhose (virale, OH,…) permettant un classement équitable, diminuant la trop grande importance qu ’avait le délai d ’attente jusque là.

Le Model for End stage Liver Disease score (MELD score) (ou Mayo End stage Liver disease score) - uniquement basé sur 3 variables (validées, objectives, reproductibles) : MELD = 9,57*Log créatinine(mg/dl)+ 3,78*Log bilirubine(mg/dl)11,2*Log INR+ 6,43 6,43 : constante pour l ’étiologie de la cirrhose - d ’abord utilisé comme prédictif du DC chez les patients porteurs d ’ un TIPS, évalué pour les cirrhoses OH et virales, et de sévérité différente

-Score corrélé au risque de DC à 3mois, 6 mois et un an Etude de la mayo clinic ( Wiesner et coll, MELD and allocation of donor livers Gastroenterology.2003 Janv) 3437 candidats status 2A,2B: Devenir à 3 mois 1040 greffes 126 sorties de liste (dont 95 pour état de santé trop grave!!!) 1859 survie, 412 DC MELD <9 : Mortalité à 3 mois: 1,9% 10-19: 6% 20-29: 19% 30-39: 52,6 MELD>40: 71,3%

Relation entre le CTP et le MELD (SCHEMA) estimation de la survie en fonction du MELD score (schema)

Intérêt du meld score: -Variable continue donc fine -objective, reproductible -permet le rangement par ordre de priorité médicale et laisse moins de place au délai d ’attente -ne défavorise plus les patients ayant des difficultés d ’accès aux soins critère choisit par UNOS (United Network for Organ sharing) pour définir les priorités pour organiser la liste de greffe depuis Fev 2002 aux USA. Nouvelle politique d ’attribution

CAS PARTICULIERS: -HTP : le risque de DC est supérieur à celui évalué par le MELD seul. -Le problème de l ’inscription des patients porteurs de CHC -1 crainte: utiliser le MELD, reviendrait à avantager des malades « évolués » et augmenterait le risque d ’échec ou de complications de la greffe (voire de DC en post greffe) (ce qui équivaudrait à un gaspillage de greffon) les premières évaluations montreraient: -une diminution significative des DC sur la liste d ’attente -une diminution paradoxale du nombre de malades greffé au status 2A (les patients arrivant à la greffe ont un meilleur status ) -Pas d ’augmentation des DC post transplantation.

-actuellement évalué dans les hépatites aigues, chez les patients ayant présenté une hémorragie digestive… - corrélé au score de survie après la greffe (jusqu ’à 2 ans après la greffe)

Scores dérivés: Delta MELD score: variation du MELD s à 30 J Une augmentation de 5 points> R de DC * 3 marqueur de progression de la maladie PELD score pédiatrique Index pronostic -1,39*Alb(g/dl)+1,909*LogINR+1,207*Logcréat(mg/dl) ASAT/ALAT utile surtout dans les hépatite virales chroniques, +++ discriminant si combiné au MELD MEGX test (Monoethylglycinexylidid)

Malades inscrits en tête de liste O à Montpellier 1 GAUTIER cirrhose OH CTP: B7 MELD: 2 VICENTE cirrhose OH,TIPS 3 CORBEIL CBP+ Thrombose porte CTP:B7 4 EL KADIRI Cirrhose virale C CTP:C 13 5 BRUNEL Cirrhose OH CTP B9 …. 8 LE ROUX DUPEYRON (virale C +OH) CTP 14 MELD

CONCLUSION Le MELD score est donc très clairement corrélé au risque de DC. Et semble permettre une analyse fine permettant de présider de la manière la plus équitable possible à l ’attribution des greffons. Cependant: formule d ’emploi plus compliquée, n ’étant pas toujours disponible(INR ) ne prends pas en compte l ’ascite qui reste un facteur prédictif de survie à long terme Le CTP reste un critère simple, beaucoup d ’études ont montré une prédictibilité très proche , et suffisante lorsqu ’il ne s ’agit pas de classer les malades.